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1、血栓与止血检查,汪俊军,南京军区南京总医院全军临床检验医学研究所,主要内容,出血与血栓性疾病的分类 出血与血栓性疾病的诊断,一、出血与血栓性疾病,出血病的分类 血管壁异常 先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜 获得性：即血管性紫癜 血小板异常 数量异常：原发性血小板减少性紫癜(ITP)、原发性血小板增多 功能异常：遗传性-血小板无力症、巨大血小板综合征 获得性-肝硬化、尿毒症、骨髓增生异常综合征,出血与血栓性疾病的分类,出血与血栓性疾病的分类,出血性疾病的诊断 临床出血特征：广泛性出血及其出血难止为特征 一期止血缺陷：指血管壁-血小板型止血缺陷 以皮肤黏膜、内脏出血为主 特点：
2、创伤即刻发生渗血、持续时间长；压迫止血有效； 输血效果差 二期止血缺陷：指凝血-抗凝血型止血缺陷 以深部组织关节、肌肉或内脏出血为主 特点： 出血时间长、常呈延迟性； 压迫止血欠佳； 输血效果佳,出血与血栓性疾病的诊断,出血性疾病的诊断 实验诊断 筛检试验 一期止血缺陷 - 出血时间(BT)、血小板计数(PLT) 二期止血缺陷 - 部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT) 纤溶活性亢进 - 优球蛋白溶解试验(ELT)、D-二聚体(D-D)测定 确诊试验：按优化原则组合试验,出血与血栓性疾病的诊断,血栓性疾病的诊断 临床表现 疼痛：多见于动脉血栓栓塞 肿胀：多见于肢体静脉血栓栓塞
3、脏器损害：受累脏器功能损害 影像诊断：确诊依据,出血与血栓性疾病的诊断,一期止血筛查试验 二期止血筛查试验 纤溶活性筛查试验,二、血栓与止血的筛查试验,生理止血机制, 内皮细胞的分泌作用 内皮素、血管紧张素、血管性血友病因子、血小板活化因子等 血管收缩作用 促进血小板黏附与聚集，启动凝血系统 致使局部血粘度增高,血管壁作用, 粘附：血小板附着在某物体表面 聚集：血小板相互间的粘附 变形：血小板形态变化有利于白色血栓形成 释放：释放血小板内容物，加强凝血、血小板、内皮细胞功能,血小板作用,血浆凝血因子及其特征,纤溶系统的组成,正常机体内凝固与抗凝固、纤溶与抗纤溶处于动态平衡,任何一点止凝血的平衡
4、机制被打破，则导致止凝血功能障碍,一期止血障碍：指血小板和血管壁异常所致的止血障碍 筛选试验 出血时间(BT) 血小板计数(PLT),一期止血筛查试验,出血时间(BT) 【原理】刺破皮肤后，血液自然流出至自然停止的时间 【参考范围】 WHO推荐用模板刀片法、出血时间测定器(TBT)法 正常人(6.92.1) min；超过9 min为异常 【临床意义】 BT延长： 血小板明显减少：原发性、继发性血小板减少性紫癜 血小板功能异常：血小板无力症、巨大血小板综合征 严重缺乏血浆某些凝血因子：血管性血友病(vWD)、弥漫性血管内凝血(DIC) 血管异常：遗传学出血性毛细血管扩张症 药物影响：抗血小板药物
5、、抗凝药等,一期止血筛查试验,TBT,一期止血筛查试验,出血时间(BT) 【临床评价】 反映血小板数量、功能 反映血管壁通透性、完整性、收缩功能 反映毛细血管壁与血小板的相互作用 反映血小板生成的血栓烷A2与血管壁生成的前列环素之间的动态平衡,一期止血筛查试验的应用,二期止血筛查试验,二期止血障碍：指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍 筛选试验 部分活化凝血酶原时间(APTT)： 筛查内源性凝血系统 凝血酶原时间(PT)： 筛查外源性凝血系统 纤维蛋白原(FBG)测定,二期止血筛查试验,部分活化凝血酶原时间(APTT) 【原理】 37条件下，血浆加入APTT试剂(因子、激活剂及部分凝血活酶)和Ca
6、2+后，观察血浆凝固时间 APTT的长短反映了血浆内源凝血系统凝血因子共同途径中因子(凝血酶原)、 (纤维蛋白原)、的水平 【参考范围】 仪器法：20-25秒 手工检测，须设正常对照 延长10秒以上为异常,二期止血筛查试验,部分活化凝血酶原时间(APTT) 【临床意义】 体外筛查内源性凝血系统异常最常用试验 APTT延长 F、缺乏及其抑制物增多 检测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验 【临床评价】 在普通肝素抗凝治疗检测中，APTT应维持在正常值的1.5-2.5倍为宜 在溶血栓治疗时，APTT与凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)同为辅助检测指标，维持在正常值的2.0倍为宜,二期止血筛查
7、试验,凝血酶原时间(PT) 【原理】 37条件下，血浆加入过量组织因子(组织凝血活酶)和Ca2+后，观察血浆凝固时间 PT的长短反映了血浆外源凝血系统凝血因子共同途径中因子(凝血酶原)、(纤维蛋白原) 、的水平 【参考范围】 血液凝固仪法、手工法：11-13秒 须设正常对照，延长3秒以上为异常 凝血酶原时间比值(PTR)： 受检PT/正常PT：0.86-1.15 国际正常化比值(INR)=PTRISI：0.9-1.3 ISI：国际敏感指数,二期止血筛查试验,凝血酶原时间(PT) 【临床意义】 体外筛查外源性凝血系统异常最常用试验 PT延长 先天性凝血因子、缺乏 获得性凝血因子缺乏 - 严重肝病
8、、维生素K缺乏、纤溶亢进等 PT缩短：血液高凝状态 - 心肌梗死、脑血栓形成等 INR：WHO推荐口服抗凝剂的首选监测指标，以2.0-3.0为宜,二期止血筛查试验,凝血酶原时间(PT) 【临床评价】 卫生部推荐APTT、PT作为凝血过程筛查试验 APTT、PT同时检测，在临床出血前提下： APTT正常、PT延长：因子缺陷 APTT延长、PT正常：因子、缺陷 APTT、PT均正常：因子缺陷 APTT、PT均延长：因子、缺陷,二期止血筛查试验,纤维蛋白原(FBG/FIB/Fg)测定 【原理】 clauss法： 37条件下，血浆加入一定量凝血酶后，血浆中纤维蛋白原(因子)转变为固相纤维蛋白，其含量与
9、凝固时间成负相关，根据参比血浆标准曲线得出纤维蛋白原的含量 【参考范围】 WHO推荐clauss法：2-4 g/L,二期止血筛查试验,纤维蛋白原(FBG/FIB/Fg)测定 【临床意义】 增高：糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、肾病综合征、灼伤等 减低：弥漫性血管内凝血(DIC)、重症肝炎、肝硬化 【临床评价】 生理情况下，应激反应、老年人、妊娠晚期均增高 纤维蛋白增高，提示心血管疾病的急性血栓栓塞危险,二期止血筛查试验的应用,纤溶活性筛查试验,纤溶过程包括：纤溶酶原的激活；纤维蛋白的降解 筛选试验 凝血酶时间(TT) 优球蛋白溶解时间(ELT),纤溶活性筛查试验,凝血酶时间(TT) 【原理】 3
10、7条件下，血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间 TT的长短可反映的体内抗凝物质 【参考范围】 血凝仪：10-14秒 手工检测，须设正常对照 延长3秒以上为异常,TT试剂盒,纤溶活性筛查试验,凝血酶时间(TT) 【临床意义】 TT延长： 低(无)纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白(原)降解产物增高 肝素、类肝素物质存在 【临床评价】 在肝素治疗时，可作为溶血栓和抗凝治疗的监测指标 血浆肝素或类肝素物质，TT延长，可做“甲苯胺蓝纠正试验” 循环病理抗凝物质增多，TT延长，可同时或加做“爬虫酶时间测定”,纤溶活性筛查试验,优球蛋白溶解时间(ELT) 【原理】
11、将纤维蛋白原、纤溶酶原、纤溶酶原激活物等在内的一组“优球蛋白”先沉淀后，用缓冲液溶解，再加一定浓度凝血酶使其凝结，随纤溶酶原激活，观察凝结物溶解时间 ELT的长短反映体内各种因素造成的纤溶活性改变 【参考范围】 加酶法：90-240 min,纤溶活性筛查试验,优球蛋白溶解时间(ELT) 【临床意义】 缩短( 70 min) - 纤维蛋白溶解活性亢进 延长 - 主要发生于怀孕后期、手术后、急性心肌梗死后等 【临床评价】 联合检测： ELT、纤维蛋白(原)降解产物测定、D-二聚体测定 - 诊断DIC ELT、组织纤溶酶原激活物(t-PA)及其抑制剂(PAI-1)测定、纤溶酶原测定 - 诊断原发性纤
12、维蛋白溶解症 ELT、APTT、PT - 监测溶血栓、抗凝、抗纤溶治疗,血管壁损伤的检测 血小板活化的检测 凝血因子异常的检测 病理性抗凝物质的检测 纤溶活性异常的检测 血栓形成的常用检测,三、血栓与止血的常用实验检测,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子抗原测定 vWF瑞斯托霉素辅因子测定 6-酮-前列腺素F1测定,血管性血友病因子(vWF)： 由内皮细胞和巨核细胞合成、释放 可与血小板糖蛋白GPb/a结合-诱导血小板聚集 可与血小板糖蛋白GPb/、内皮下胶原结合-血小板粘附在内皮下的桥梁 可保护因子的活性、稳定因子 mRNA - 促进因子合成、分泌,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子抗原(v
13、WF:Ag)测定 【原理】在含血管性血友病因子抗体的琼脂凝胶板中加入一定量受检血浆，在电场作用下泳动一定时间出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀峰，其高度与受检血浆中VWF浓度呈正相关 【参考范围】ELISA法：70%-150% 【临床意义】 减低 - 诊断血管性血友病及其分型的指标之一 增高 - 血栓性疾病 【临床评价】 怀疑血管性血友病、凝血因子抑制物存在时，须排除vWF缺陷,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子瑞斯托霉素辅因子(vWF:Rcof)测定 【原理】在瑞斯托霉素介导下，血管性血友病因子与血小板膜GPb/相互作用，使血小板发生凝集，凝集的强度与受检血浆中血管性血友病因子的含量和结构有
14、关 【参考范围】血小板凝聚法：50-150% 【临床意义】减低 - 血管性血友病 【临床评价】 检测血管性血友病因子功能活性较敏感而实用的筛选试验 可作为诊断血管性血友病及其分型的主要指标,血管壁损伤的检测,6酮-前列腺素F1 (6-keto-PGF1) 6酮-前列腺素F1是由前列环素不稳定的生物活性物质转变的较稳定产物 前列环素主要由内皮细胞合成,血管壁损伤的检测,6酮-前列腺素F1 (6-keto-PGF1)测定 【原理】ELISA法：包被纯化的抗人6酮-前列腺素F1抗体，加入受检血浆，再加入辣根过氧化物酶(HRP)标记的前列腺素F1抗体，从而形成抗体-抗原-酶标抗体复合物 【参考范围】
15、(22.96.3) ng/L 【临床意义】 减低 - 血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜 【临床评价】 血管内皮损伤指标 但不直接反映PGI2水平,血管壁损伤的检测,血小板活化的检测,血小板聚集试验 血小板P-选择素测定 血栓烷B2测定,血小板活化的检测,血小板聚集试验(PAgT) 【原理】 血小板聚集仪比浊法：在富含血小板血浆中加入诱导剂时，由于血小板发生聚集，悬液的浊度就发生相应的改变，光浊度的变化通过血小板聚集仪转为电讯号的变化，即可得出血小板聚集的程度和速度 【临床意义】 增高：血栓前状态或血栓性疾病 降低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化等 【临床评价】 血小板聚集率：血小板功能性检测的
16、基础,血小板活化的检测,血小板聚集试验(PAgT) 【参考范围】血小板聚集率、血小板聚集时间,诱导剂,血小板活化的检测,血小板P-选择素测定 P-选择素贮存于血小板，可反映体内血小板的功能状态 【原理】ELISA法：包被抗P-选择素抗体，与受检血浆中P选择素结合，再加入酶标抗体后形成复合物 【参考范围】 血小板膜表面(780490)分子数/血小板 血浆(1.610.72)1010分子数/ml 【临床意义】增高 - 血栓性疾病 【临床评价】 血小板膜表面P-选择素增高：血小板活化重要指标 血小板聚集试验与血小板P-选择素检测：反映血小板在体内的动态变化,血小板活化的检测,血栓烷B2 (TXB2)测定 血栓烷B2由血栓烷A2不稳定的生物活性物质转变的较稳定产物 血栓烷A2由血小板合成、分泌 【原理】ELISA法 【参考范围】(76.348.1) ng/L 【临床意义】 增高 - 血栓前状态或血栓性疾病 减低 - 环氧酶或TXA2合成酶缺乏症 【临床评价】 血栓烷B2与6酮-前列腺素F1同时检测：反映体内血栓烷A2与前列环素的动态平衡能力,
