肾性骨病8

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1、肾性骨病,Renal Osteodystrophy(ROP)肾性骨营养不良 （简称肾性骨病） .,定义 definition,肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。 The definition is referred to chronic renal failure with metabolism bone diseases.,The main chang of bone,osteoporosis 骨质疏松 osteomalacia /rickets 骨质软化/佝偻病 bone resorption( osteitis fibrosa cystica ) 骨质吸收（纤维囊性骨病） Osteo

2、sclerosis 骨质硬化,肾性骨病的分类：classification,高转化性骨病High turnover bone disease 低转化性骨病：Low turnover bone disease 1、无动力性骨病；Adynamic bone disease2、骨软化症；Osteomalacia 混合型骨病 Mix renal osteodystrophy 2-微球蛋白淀粉样变 2-microglobulin amyloidosis（dialytic osteopathy）,肾性骨病的定义,高转化性骨病 是最常见的骨病类型。由于甲状旁腺增生和功能亢进，甲状旁腺素（PTH）分泌过多，产

3、生高运转型的骨病如纤维性骨炎等，同时伴有1，25（OH）2 D3的缺乏。典型的生化改变包括血钙的降低及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素的升高，血PTH水平显著升高。,发病机制 Pathogenesis,高转化性骨病（囊性纤维性骨炎） 1 低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌 2 高磷血症，抑制1羟化酶的活性，增加骨骼对的抵抗，刺激PTH的分泌。,3 活性维生素3的变化，肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1羟化酶，使1，25（OH）2D3合成减少，PTH基因转录和表达增加。 4 骨骼对PTH的抵抗 5 甲状旁腺自主

4、性增生。,发病机制 Pathogenesis,低转化性骨病 Low turnover bone disease,1 无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制PTH分泌有关。 在组 织学上以骨细胞活性的全面下降为特征，破骨细 胞和成骨细胞数 目均减少， 骨形成率显著下降， 骨 质矿化及胶原合成同等程度降低，类骨质间隙一 般正常，没有继发甲旁亢表现。,骨软化病 以骨矿物化障碍为主要特征。最主要的原因是铝中毒，而1，25（OH）2 D3 的缺乏亦是骨矿物化减少导致肾性骨病的主要原因之一。生化检查示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素及iPTH水平多降低。

5、骨骼X线检查主要表现为假性骨折。 90%低转化属于此类型。,混合型骨病,组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存。多数透析病人（占45-80）及非透析的终末期肾衰患者的骨病变多属于此型。,2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生2-微球蛋白150-200毫克，当肾功能衰竭时2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。,高转化性骨病的临床表现 The clinical performance of high tumover bone disease,肌肉骨骼症状 骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。 自发性肌腱撕裂，多发于四头

6、肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时 骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者 关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛 .,皮肤瘙痒，钙磷在皮肤沉积所致 皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等 软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等 内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化,继发甲旁亢表现,1 显著骨膜下骨吸收，骨干及骨皮质轮廓不光滑，皮质轮廓破坏、模糊。肌腱韧带处：边缘不规整、毛糙。软骨下骨吸收：关节面模糊，不规则，关节间隙增宽。皮质内骨吸收：长骨骨干隧道样改变。椎体、髂骨、肋骨囊性纤维化，呈肥皂泡样改变，骨质膨胀，严重

7、时形成棕色瘤。,2明显软组织钙化，动脉钙化相当广泛。X线片四肢和关节周围软组织条状及斑片状钙化。腹腔内大小不等钙化。血管钙化分两种：小而散，为粥样斑块钙化。密度不高管状，为动脉内膜钙化。,骨质硬化,多见于病程较长患者，以脊柱、颅底为重，骨盆、四肢较轻。 脊柱以腰椎显著，椎体和附件一致性增高，或椎体上下1/3发生硬化。 颅底硬化如象牙 四肢骨以骨端显著，骨干可有花边状骨膜增生。 局限硬化,双手皮质轮廓模糊，箭头处囊性溶骨改变,双侧坐骨结节膨胀，可见分隔,腰椎上下1/3密度增高，中间减低,颅底、颈椎骨质硬化。尺桡骨骨质硬化。,腹腔内钙化,肾小管性骨病,肾小管性骨病多见于先天性肾小管功能失常，发病率

8、较低。 主要表现为佝偻病和软骨病。极少出现甲旁亢表现。,肾性佝偻病,男，11岁，肢体疼痛，身材矮小。 X线平片显示：骨质疏松，股骨远端、胫骨近端骨骺线明显增宽，股骨髁及胫骨平台下有透亮线。,肾小管酸中毒型,尺桡骨远端干骺端呈毛刷状，干骺间距增大，尺骨远端骨膜下骨吸收。,透析性骨病,可看作肾性骨病的延续和加重。 继发性甲旁亢，常规透析清清除甲状旁腺激素和磷能力不足。 透析相关淀粉样变和腕管综合症。清除2-MG不满意，可形成淀粉样纤维，常以腕管综合征半关节周围肿首先发现。骨骼呈囊肿样病变。 铝相关骨软化症。从脊柱向肋骨、骨盆扩展骨痛或关节痛。,透析相关淀粉样变,2-MG易与胶原蛋白结合，骨及关节组

9、织胶原含量丰富，易于沉积。引起局部炎症反应，诱导滑膜微血管氧化损伤，导致关节炎症和病理改变。 可表现为无症状性溶骨损害，腕管综合征，肌腱滑膜炎，肩周关节炎及破坏性骨关节病伴囊肿。,腕管综合征及治疗,双侧或单侧手腕及手指疼痛，水肿，麻木，或感觉迟钝，手无力。手指屈曲和拇指对掌受限。 高通量透析清除MG。 腕管注射激素暂时缓解 手术切开减压。,鉴别诊断,原发性甲旁亢 血钙高、血磷低。（肾性骨病：血钙正常或降低） X线、ct区别: (1)肾性骨病：佝偻病或骨软化，常伴假骨折。原发甲旁亢多见于成年人，少佝偻病及假骨折。 （2）骨膜下吸收：肾性骨病以长骨干骺端明显，伴骨骺移位及骨折。原发甲旁亢指骨骨膜下

10、吸收，花边状或毛刺状。 （3）囊状透亮区：肾性骨病少见，单发，边缘模糊。原发甲旁亢多发囊状。 （4）骨质硬化：肾性骨病常见。,类风湿性关节炎,骨膜下骨吸收及关节病变类似类风湿，主要是甲旁亢引起，注意甲旁亢其他改变可鉴别。,多掌指关节骨质破坏，但缺乏关节间隙变窄，食指中节指骨骨膜下骨质吸收，骨小梁变粗。,转移瘤及多发骨髓瘤,囊状骨破坏及淀粉样变，注意与鉴别。,棕色瘤与肿瘤类似,右肩溶骨性膨胀破坏，锁骨受累及。,骨质疏松与硬化，难与多发骨髓瘤及转移瘤鉴别。,强直性脊柱炎,小关节狭窄，骨质硬化，韧带下骨吸收类似。但韧带骨化少见,骶髂关节硬化，但关节间隙增宽。骨小梁增粗,氟骨症,骨硬化，骨质增厚类似

11、氟骨症流行病史，骨膜增生广泛，肌腱附着处明显骨化。,2009 3.23,ALP 746 40-160 P 1.97 0.96-1.62 Mg 1.31 0.8-1.2 Ca 2.51 2.12-2.75 慢性肾盂肾炎致肾衰22年，血液透析22年，尿毒症，现每周3次透析。89年子宫肌瘤行子宫全切。,两次住院,腕管综合症 椎管狭窄,肾性骨病的防治,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术,CRF高血磷的危害,高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加 高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2

12、D3对PTH的抑制作用 高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加,降低高血磷治疗饮食限磷,限制饮食磷摄入量（美、印）当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d,降低高血磷治疗磷结合剂,含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH1500mg/d,总钙入量不应2000mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美） Sevelamel：同上（美、英）,降低高血磷治疗透析清除,血液透析每次能够移除800mg

13、磷 腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术,活性维生素D治疗甲旁亢机制,直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性 间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌,活性VD3的应用药物种类,常用活性VD3钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalci

14、tol）maxicalcitolfelcecalcitriol （美、印）,活性VD3的应用适应证,当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美） 必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积1000pg/ml，每次4.06.0ug每周2次口服（中）,活性VD3的应用用法,如果应用活性VD治疗后发生如下情况： iPTH值低至各期目标值以下 血清校正后血清总钙9.5mg/dl血清磷4.6mg/dl 需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）,活性VD3的应用目前存在的问题,

15、不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化 未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗 不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同 不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定,CRF继发性甲旁亢治疗,降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术,甲状旁腺酒精注射术适应证,治疗指征： 血清iPTH500pg/ml 对活性VitD3冲击治疗抵抗 超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富,甲状旁腺酒精注射术优缺点,优点：操作较简便，能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效 缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难,