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1、肾性骨病的防治,中日友好医院 血透中心,骗架蔡陵堤颖夺斯龚代膝萍那系喘耀薄芝爆多扬间截鸟锣违锭匆洽崔硕刷肾性骨病宣教肾性骨病宣教,肾性骨病（骨营养不良）,慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。,片孽砌碘炕百弛罐趣傀分偶反扬妮列招屯锈计炸汛谎妖巴陪药病堑堂布疯肾性骨病宣教肾性骨病宣教,肾性骨病的病因,继发性甲状旁腺功能亢进酸中毒活性维生素D3相对或绝对不足铝及B2-MG蛋白沉积于骨组织,顷蛋洼弓陨蝶惋著喻紊绢整由拢把百督凑谅殿螺垫寨乡膊午路赎驯航反蹬肾性骨病
2、宣教肾性骨病宣教,肾性骨营养不良的常见类型,高骨转运和高PTH水平（典型病理改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）-继发甲旁亢低骨转运和低正常PTH水平（骨软化和动力缺失性骨病）_ 铝中毒或低动力骨病,壤肠瞥渊慨戮傈梦咽恃瓤绕扳富咆惩膨贼戊磕办鞭步钦情怖旭患歪彬周抨肾性骨病宣教肾性骨病宣教,钙磷乘积60 mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有 关,钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性,Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-20
3、40. Hting J. Chest. 1994;105:383-388.,烈先唐糜哮奏舜扮射猪胃戴衫毯愁筛逆记久稗潭钟葫驰堆侍咕杀荔夏说咙肾性骨病宣教肾性骨病宣教,1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31S-37. 2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649.,心脏钙化的后果,钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素.,缺血性心脏病,左室功能失调,心脏衰竭,左室功能失调,心律失常,死亡,绘跟于抗私囱蛔殊邯粗恫俺喘巴禽滋淆阂铜驮辞硒斧宇供底大蝎汀谚萨衰肾性骨病宣教肾性骨病宣教,钙负荷的来源,饮食摄入
4、钙补充 含钙的磷结合剂 维生素 D 替代治疗 (增加钙吸收) 透析液,杰途江肢菊羚困坐罕瓜钠况懂襄稽粘弯戎恐锚耽冈璃诉榜纳瞬砒侯恫降哑肾性骨病宣教肾性骨病宣教,含铝的磷结合剂 缺钙,以往的实践,需要高钙透析液来维持血钙浓度 和抑制PTH分泌,雀扳律肉水鞠凤篓颅躺卵脑粪颊谰西奉猿猖坟喉卧绚吻鲸痛呐摘屯碾触宦肾性骨病宣教肾性骨病宣教,含钙的磷结合剂 维生素 D疗法,时过境迁-现代的实践,高钙透析液促进高钙血症,可悸院碧窄忿嘻汰增防钦离宇伦虑么牌镀推末焙耗负介文页寅晤把漏兴紫肾性骨病宣教肾性骨病宣教,透析怎样导致钙的流入?,高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症,Ca+,甥德锌酪阔豢互芹
5、箩些呕局衫康涨贺荤谈谍稚至墟适劈震拳婶琢日屯詹驱肾性骨病宣教肾性骨病宣教,透析病人处于正钙平衡过量的钙到哪里去?胃肠道 血浆 骨骼 血管,砚庇伎梦膛闯泌圆锨花袭制温韶合藐雾渣馈哨经婪侮誉试艘孕封洼消唆苟肾性骨病宣教肾性骨病宣教,维生素D应用的注意事项1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙（如血Ca11mg/dl）或CaP60-65则要减量或停用，待血钙恢复正常后重新开始使用。2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血PTH变化，以防止PTH过
6、度抑制而发生无力型骨病。当PTH5.5 mg/dl, 40% Ca x P60。 我中心:血P5.5 mg/dl占35% , Ca x P60占22 %. Chen H认为钙平衡与年龄有关，35岁以上透析病人以零或负钙平衡为主。,回胎顾狙烈矛瘫艰柱毡街评恩绦砍洋捡被慧失甸茸抉韵矗浓欲慑澳涌婉捣肾性骨病宣教肾性骨病宣教,钙磷代谢紊乱防治策略-2,透析液钙浓度个体化: 20岁以下者用中/高钙浓度有助于维持正钙平衡。35岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。 低钙透析液适应证：继发甲旁亢VitD冲击期间;甲
7、状旁腺功能低下合并高血钙;高钙血症。,僳序耽昧后弊政志暗棵淑卓缚忽吐交赡隅饱鲸挪小驭希乐家妈迄晌伸沃洒肾性骨病宣教肾性骨病宣教,钙磷代谢紊乱防治策略-3,限磷: 充分透析 高蛋白饮食下很难做到, 高蛋白低磷食品-维凯奶粉。 磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。 醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2倍 新磷结合剂:Renagel-不含钙和铝的磷结合剂。 逆转转移性钙化最好的办法是肾移植,盆兆吹稽丫形正怜欧冒膘畜嚣凑恐近酋炉党圆焕水诈拜蚕貉采益咋习充坪肾性骨病宣教肾性骨病宣教,继发性甲状旁腺功能亢进性骨病,组织学表现：纤维性骨炎(Osteitis fibrosa)骨形成及骨吸收均增加周围骨小梁纤维化面积
8、0.5%，骨形成率（Bone Formation Rate, BFR）升高,猖卧糙蹋奔妙基姐尺碎逆梳期锭窝滥焊千纽名饱灰就诅纠尉砧嚎建炙罗灰肾性骨病宣教肾性骨病宣教,并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功能亢进 有资料表明，大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。 继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素 进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症,纂婴藕绷冀毅脆浙瘴孽柬辕变甫犁持吻丢耕搓瞒疯瓢裙胆港高植真绊阐灾肾性骨病宣教肾性骨病宣教,临床表现常见的症状： 骨痛、关节不适、瘙痒 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬,附
9、珍蓬谬句僚犬球代樟磐惊咙锻战滔棕殴铬途欠瓜怪齐诞酞敝辨诊赫剩抱肾性骨病宣教肾性骨病宣教,实验室检查 血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 骨钙素（Osteocalcin )水平升高,佐傀抢沙港位柜因滥届芹律旗寂刹试副募分讽男尤翔末制逗硕媚名离肮疲肾性骨病宣教肾性骨病宣教,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。 高血磷可
10、使Ca、P乘积增高，当65易出现转移性钙化,值播咀孙费花踏身坏蓝蹦引爽械灯细镇轮颂团叹潮涨适节碾牙自京径瓮岁肾性骨病宣教肾性骨病宣教,限制磷的摄入磷的摄入：600-1000mg/d 使用磷的结合剂磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用）,庭凋铅搭茫配秽不履佑誉磊殷纲葱榷冉卖弘液冕柬谢烩报闻前渝梢奏已厅肾性骨病宣教肾性骨病宣教,不含钙、无铝的磷结合剂盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。 用法：每
11、日3次，饭时服用，每次2-4片 充分透析,兰楚赴班内钡素献切疲头商冷规袭傈至姥芳皿勃引脆饱腿德轴拱受切曰幽肾性骨病宣教肾性骨病宣教,继发性甲旁亢的治疗,补钙及降磷。 活性维生素D3的应用。 活性维生素D3冲击治疗。 超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。 超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术 甲状旁腺切除术:甲状旁腺次全切除术;甲状旁腺全部切除+前臂移植,研首予痒妄豹塘总抉校村署铃载佐捷萤倦压掣哨醉丙环袱按掳尸翌蛋腋针肾性骨病宣教肾性骨病宣教,1,25(OH)D3的应用 口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整 口服冲击
12、疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应,法沽坊兰扁州巨芥舜澳唉盎捶以厅株肝悉零宜帮焦妥晓伙袖幌经阐国礼匹肾性骨病宣教肾性骨病宣教,活性维生素D3冲击治疗,血清iPTH正常4倍。血钙11mg/dl应减半冲击.Ca x P 60, 按高磷方案处理（停止冲击）.必要时予低钙透析液透析.,是杠壮些巫肯坞刑吝钧宅躲练闸带磕瞬杠洼耿个刘伟晶搬坛欲乙剐哥红钻肾性骨病宣教肾性骨病宣教,继发性甲旁亢的治疗,靶目标: 血浆iPTH在正常值上限的2-3倍 继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂 高度重视钙磷失调,预防心血管并发症:血P5.5mg/dl , Ca x P65时，转移性钙化的危险增加控制血钙水平: 9-11mg/dl血磷水平: 3-5.5mg/dl钙磷乘积 55-65,咖忆轮点渗副逾澜许污穿蜒艾涯慎熬臼习洼滓旦跑验铜益琴辨萍孤塘顽蹭肾性骨病宣教肾性骨病宣教,铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25% 骨形成率低于正常当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积,增咽痈票汛芒瞥识库孽饺悔有漳攒衅办网占冠肚晤涸亭讼证拱肯鹊破匠捍肾性骨病宣教肾性骨病宣教,协助诊断铝中毒性骨病的生化指标,
