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1、综合医院常见精神障碍的诊断和治疗,郧阳医学院第一附属医院神经精神病学教研室 罗国君,精神障碍在综合医院很常见,常见精神障碍在综合医院的发生率(1),内科就诊患者抑郁障碍的发病率为2.5%31%。其他躯体疾病伴发抑郁障碍的发病率:肿瘤:胰腺(50%)、口咽部(22-40%)、乳腺(13-32%)、结肠(13-25%)、妇科(25%)、淋巴瘤(17%)、胃(11%)其他疾病:卒中(40%)、糖尿病(33%)、冠心病(29%)、高血压(21%)、溃疡(29%)、乙性肝炎(27%)、老年(24%),常见精神障碍在综合医院的发生率(2),焦虑障碍在综合医院也很常见:内科门诊就诊患者的平均发生率为7%。内
2、科疾病并发焦虑障碍的发病率也很高,尤其是心内科、神经内科就诊的患者。住院患者中焦虑障碍的发病率为34.77% 综合医院患者精神障碍的总体患病率为9.7%(WHO-Shanghai)。主要有脑器质性精神障碍及其他疾病伴发的精神障碍。表现多样,如谵妄、不协调的精神运动兴奋等,综合医院患者精神障碍的诊疗有待提高,综合医院的诊断现状(1),综合医院抑郁障碍的识别率10.5%,焦虑障碍的识别率7.4%; 对综合医院其他精神障碍的识别率稍高,但是仅仅能用“脑壳有问题”“疯疯癫癫”等来描述。,综合医院的诊断现状(2),例数 发病至确诊时间(月) 20岁以下 48 12.6 20-65 183 17.6 65
3、 22 9.1陈瑞英等( 2000 ):抑郁障碍患者的确诊明显的延迟,综合医院的诊断现状(3),心电图: 23.464.61;脑电图: 5.202.95 冠脉照影: 0.570.63;AECG : 1.461.16 AEEG: 0.560.63;胃镜检查: 2.170.48 动态血压: 0.70.0.79陈康宁(2002),70例惊恐障碍医疗调查,综合医院的治疗现状(1),有精神障碍的患者很难得到及时正确的治疗; 对治疗药物的特征了解甚少; 对新型的治疗药物不了解; 对药物的副作用不清除,常常夸大药物的副作用。,精神障碍的分类,功能性精神障碍器质性精神障碍,功能性精神障碍,重性:精神分裂症心境
4、障碍(躁狂症,抑郁症)轻性:神经症(神经衰弱、焦虑症、强迫症等),器质性精神障碍,脑器质性精神障碍:原发于脑部器质性病变所致的精神障碍躯体疾病伴发精神障碍:在躯体疾病的急性期或疾病恶化期,器质性精神障碍的常见病因,血管性或低血氧性:如心脑血管疾病、贫血等 感染性:脑炎、全身或局部感染 脑占位性病变 颅脑外伤性 酒精、药物及毒品中毒 创伤应急以后:如大手术、外伤等,精神障碍的常见临床表现,表现为感知、思维、情感、记忆、意志、记忆等方面的障碍; 表现为一些常见的综合征,常见的临床综合症(1),幻觉-妄想综合征:以幻觉为主,主要为幻听、幻嗅;在幻觉的基础上产生被害、影响妄想;幻觉和妄想密切结合、相互
5、向存及相互影响;多见于精神分裂症、也见于器质性精神病。*,常见的临床综合症(2),精神自动症综合征:意识清晰情况下出现的一组综合征;主要表现为假性幻觉以及患者的思维、意志不受本人控制。患者感到精神活动是由于外力作用的结果;有异己干、强制性感及不自主感;主要包括:联想性精神自动症、内感不适精神性自动症、运动性精神自动症等。,常见的临床综合症(3),疑病综合征:实质是一种焦虑;多健康过分的关注;坚信某些实际不存在的疾病;对微不足道的症状、体征过分的夸张;可见于神经症、抑郁症、反应性精神病、精神分裂症及器质性精神病。*,常见的临床综合症(4),科萨柯夫综合征:突出的近记忆障碍、定向力障碍;记忆错误(
6、虚构);常见于酒精中毒、器质性精神障碍(脑挫伤、传染病、中毒、内分泌疾病及脑肿瘤等),常见的临床综合症(5),紧张症性综合征:紧张的兴奋状态:情绪激昂、热情奔放,行 为带有冲动。严重的有极度兴奋、狂暴性攻击行为、无目的乱跑、伤人毁物。常见感染中毒性精神障碍及脑器质性精神障碍。这是综合医院较为常见的精神综合症。*紧张性木僵状态:表现为木僵状态*,常见的临床综合症(6),谵妄状态:表现为丰富、形象、生动的幻觉诱导下的行为言语异常。常见感染中毒及脑外伤性精神障碍;* 不协调精神运动兴奋综合症:患者表现为持续的、毫无目的、意义的行为、言语紊乱。这是综合医院常见的精神障碍。常见于感染、中毒、脑器质性精神
7、障碍。*,精神障碍的危害性,增加医护、病室风险(冲动伤人、自伤) 延长住院时间 加重原发疾病:蛛网膜下腔出血再出血 增加死亡率。,综合医院精神障碍治疗的用要原则,积极对因治疗 尽早控制精神症状:如兴奋、躁动、幻觉、妄想、焦虑 用药的安全性,尤其综合医院的患者常常有器质性疾病。,治疗精神障碍理想的药物,安全 老年患者躯体功能障碍对意识状态、认知 功能无影响 有效疗效肯定、起效快 给药方便非精神科专家容易掌握,常用的药物治疗分类,抗精神病学药物 抗焦虑药物 抗抑郁药物 其它药物,抗精神病药物(强安定剂),吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 二苯氧氮平类 苯甲酰氨类 其它,抗精神病药物的作用机理,影响中脑
8、-皮层通路及中脑-边缘系统通路,阻滞DA-D2受体; 对黑质-纹状体通路DA受体的阻滞,产生锥体外系症状; 对结节-漏斗通路DA受体的阻滞,可导致内分泌及代谢的紊乱,吩噻嗪类,代表药物:氯丙嗪、乙酰丙嗪、乙丙嗪等 治疗作用:对幻觉、妄想、思维紊乱有较好的治疗作用;对精神病阴性症状:思维贫乏、情感淡漠、退缩,及慢性妄想、系统性妄想及拒食疗效差。有镇吐降温作用; 副作用:锥体外系;抗胆碱作用;体位性低血压;内分泌改变;日光性皮炎;粒细胞减少等。,硫杂蒽类,代表药:泰尔登、氯噻吨、三氟噻吨 治疗机理:同氯丙嗪 治疗作用:有抗焦虑及抗抑郁作用,用于伴有焦虑、抑郁的精神病患者 副作用:镇静、抗胆碱,大剂
9、量可诱发癫痫,椎体外系反应及迟发性运动障碍。,丁酰苯类,代表药:氟哌啶醇、三氟哌啶醇 治疗机理:同氯丙嗪 治疗作用:控制不协调精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪及攻击行为、多动。现效快、毒性低。 副作用:锥体外系反应、迟发性运动障碍。,二苯氧氮平类,代表药:氯氮平、克噻平及奥氮平 治疗机理:同氯丙嗪,但对黑质-纹状体通路DA受体的阻滞作用弱 治疗作用:同氯丙嗪 副作用:流涎、乏力,大剂量可诱发癫痫,苯甲酰氨类(1),代表药物:舒必利、泰必利、舒托必利 治疗机理:阻滞DA受体,较少影响胆碱系统 治疗作用:对木僵、淡漠孤僻、接触被动的治疗效果好。中、小剂量有抗孤独性及抗抑郁的作用 副作用:锥体外系
10、副作用,苯甲酰氨类(2),口服止吐作用较氯丙嗪强166倍(10-100mg,2-3/日),其它,利培酮、 主要的特点是对DA受体的选择性高,故副作用,尤其是锥体外系的副作用发生率低。,抗精神病药物的常见副反应:,椎体外系综合征(EPS)* 迟发性运动障碍(TD)*,抗焦虑药物(弱安定剂),巴比妥类及溴剂 苯二氮唑类 环酮类,苯二氮唑类,药物名称 半衰期 达峰时间 主要用途 利眠宁 20-24 2-4 焦虑性神经症及睡眠障碍,抗癫痫 安定 24-48 1 焦虑性神经症,抗癫痫 硝基安定 18-28 1-2 催眠作用类似与生理睡眠。抗癫痫,苯二氮唑类,舒宁 36 4 显著抗焦虑。催眠作用弱。三叉神
11、经痛 氯硝安定 24-48 1-2 镇静、催眠。急性躁狂兴奋。抗癫痫 舒乐安定 24 3 高效。神经性及外伤性疼痛,苯二氮唑类,氟硝安定 13-19 1.3-1.4 较好的催眠作用,主要用于上面障碍 阿普唑仑 12-15 1-2 镇静、催眠。抗抑郁起效快。 罗拉 11-16 2 抗焦虑。睡眠诱导及维持作用,抗抑郁药物(情感松弛剂),三环类 四环类 单氧化酶抑制剂 选择性5-羟色胺重回收抑制剂 SNRI NASSA,理想的抗抑郁药物的特点:,安全性,讲究以人为本; 不良反应少; 有效率高; 价格合理; 用药简单 适合长期服用 无停药反跳,1950,1960,1970,1980,1990,2000
12、,TCA,MAOI,SSRI,SNRI,NaSSA,抗抑郁药物的发展,TCA类:,作用机理:主要作用于NE,对5-HT作用较小,此外有抗Ach及抗组胺作用; 常用药物:阿米替林、多虑平、丙米嗪、氯丙米嗪等; 副作用:抗胆碱作用、心动过速、体位性低血压、房室传导阻滞、头昏、躁狂样兴奋、肝功能损伤及镇静作用;过量可导致死亡。,MAOI类:,作用机理:防止5-HT、NE在MAO-A作用下脱胺,从而提高突触间隙5-HT、NE的浓度; 常用药物:苯乙肼、反苯环丙胺、甲氯奔酰胺、吗路贝胺等; 常见副作用:体位性低血压、头昏、头痛、抗胆碱作用、肝损伤、白细胞减少等。不能与TCA、SSRI类合用。服药期间有很
13、多食物禁忌。,SSRI类:,作用机理:提高突触间隙5-HT的浓度; 常用药物:百优解、赛乐特、佐罗福、氟伏草胺、西太普兰等; 常见副作用:恶心、呕吐、厌食、激越等副作用;总之这类药物安全性及耐受性极高。这类药物起效较慢,对睡眠的改善不明显。,SNRI类:,作用机理:提高突触间隙5-HT,NE的浓度; 常用药物:万拉法新等; 常见副作用:恶心、呕吐、厌食、激越等副作用。 治疗特点:起效较SSRI类较快,对睡眠有改善作用。,NaSSA类:,作用机理:增加NE的释放,同时增加5-HT释放,阻断5-HT2, 5-HT3受体; 常用药物:瑞美龙等; 常见副作用:副作用及小。 治疗特点:起效快,明显改善睡
14、眠,对性功能没有明显的影响。,药物治疗的合用原则:,尽量单一用药; 凡是有精神病学症状的患者(尤其有幻觉及思维障碍),要加用抗精神病药物; 焦虑并抑郁的,以焦虑为主 抑郁并焦虑,以抑郁为主,新型抗精神病药物在综合医院的应用,常见的药物,再普乐 维思通,非经典抗精神病药物的优势,EPS少或无,TD少或无 对阳性、阴性、情感、认知症状均有效 不影响催乳素水平,或影响小 对心脏的副作用小,特别适合老年患者,对更广泛的 症状有效,EPS发生率低,对催乳素水平影响小,不典型抗精神病药物的标准,心脏安全性,再普乐 氟哌啶醇 利培酮 奎硫平 齐哌西酮 甲硫哒嗪,病人百分比,血药浓度达到稳态时与基线比较QTc延长60ms病人百分比,FDA.Psychopharmacological Drugs Advisory Committec.Pfizers Zelox (ziprasidone)study 28-054,July 19,200,4,新型抗精神病药物的临床应用,顽固性抑郁及有精神病学症状的抑郁;* 顽固性焦虑及有精神病学症状的焦虑; 强迫症的治疗;* 各种器质性精神障碍的治疗;* 顽固性失眠的治疗*,常用剂量:,再普乐:2.520 mg/日 维思通:14 mg/日,谢谢,