精神障碍的诊断和治疗

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1、综合医院常见精神障碍的诊断和治疗,郧阳医学院第一附属医院神经精神病学教研室 罗国君,精神障碍在综合医院很常见,常见精神障碍在综合医院的发生率（1）,内科就诊患者抑郁障碍的发病率为2.5%31%。其他躯体疾病伴发抑郁障碍的发病率：肿瘤：胰腺（50%）、口咽部（22-40%）、乳腺（13-32%）、结肠（13-25%）、妇科（25%）、淋巴瘤（17%）、胃（11%）其他疾病：卒中（40%）、糖尿病（33%）、冠心病（29%）、高血压（21%）、溃疡（29%）、乙性肝炎（27%）、老年（24%）,常见精神障碍在综合医院的发生率（2）,焦虑障碍在综合医院也很常见：内科门诊就诊患者的平均发生率为7%。内

2、科疾病并发焦虑障碍的发病率也很高，尤其是心内科、神经内科就诊的患者。住院患者中焦虑障碍的发病率为34.77% 综合医院患者精神障碍的总体患病率为9.7%（WHO-Shanghai）。主要有脑器质性精神障碍及其他疾病伴发的精神障碍。表现多样，如谵妄、不协调的精神运动兴奋等,综合医院患者精神障碍的诊疗有待提高,综合医院的诊断现状（1）,综合医院抑郁障碍的识别率10.5%，焦虑障碍的识别率7.4%； 对综合医院其他精神障碍的识别率稍高，但是仅仅能用“脑壳有问题”“疯疯癫癫”等来描述。,综合医院的诊断现状（2）,例数 发病至确诊时间(月) 20岁以下 48 12.6 20-65 183 17.6 65

3、 22 9.1陈瑞英等（ 2000 ）：抑郁障碍患者的确诊明显的延迟,综合医院的诊断现状（3）,心电图： 23.464.61；脑电图： 5.202.95 冠脉照影： 0.570.63；AECG ： 1.461.16 AEEG： 0.560.63；胃镜检查： 2.170.48 动态血压： 0.70.0.79陈康宁（2002），70例惊恐障碍医疗调查,综合医院的治疗现状（1）,有精神障碍的患者很难得到及时正确的治疗； 对治疗药物的特征了解甚少； 对新型的治疗药物不了解； 对药物的副作用不清除，常常夸大药物的副作用。,精神障碍的分类,功能性精神障碍器质性精神障碍,功能性精神障碍,重性：精神分裂症心境

4、障碍（躁狂症，抑郁症）轻性：神经症（神经衰弱、焦虑症、强迫症等）,器质性精神障碍,脑器质性精神障碍：原发于脑部器质性病变所致的精神障碍躯体疾病伴发精神障碍：在躯体疾病的急性期或疾病恶化期,器质性精神障碍的常见病因,血管性或低血氧性：如心脑血管疾病、贫血等 感染性：脑炎、全身或局部感染 脑占位性病变 颅脑外伤性 酒精、药物及毒品中毒 创伤应急以后：如大手术、外伤等,精神障碍的常见临床表现,表现为感知、思维、情感、记忆、意志、记忆等方面的障碍； 表现为一些常见的综合征,常见的临床综合症（1）,幻觉-妄想综合征：以幻觉为主，主要为幻听、幻嗅；在幻觉的基础上产生被害、影响妄想；幻觉和妄想密切结合、相互

5、向存及相互影响；多见于精神分裂症、也见于器质性精神病。*,常见的临床综合症（2）,精神自动症综合征：意识清晰情况下出现的一组综合征；主要表现为假性幻觉以及患者的思维、意志不受本人控制。患者感到精神活动是由于外力作用的结果；有异己干、强制性感及不自主感；主要包括：联想性精神自动症、内感不适精神性自动症、运动性精神自动症等。,常见的临床综合症（3）,疑病综合征：实质是一种焦虑；多健康过分的关注；坚信某些实际不存在的疾病；对微不足道的症状、体征过分的夸张；可见于神经症、抑郁症、反应性精神病、精神分裂症及器质性精神病。*,常见的临床综合症（4）,科萨柯夫综合征：突出的近记忆障碍、定向力障碍；记忆错误（

6、虚构）；常见于酒精中毒、器质性精神障碍（脑挫伤、传染病、中毒、内分泌疾病及脑肿瘤等）,常见的临床综合症（5）,紧张症性综合征：紧张的兴奋状态：情绪激昂、热情奔放，行 为带有冲动。严重的有极度兴奋、狂暴性攻击行为、无目的乱跑、伤人毁物。常见感染中毒性精神障碍及脑器质性精神障碍。这是综合医院较为常见的精神综合症。*紧张性木僵状态：表现为木僵状态*,常见的临床综合症（6）,谵妄状态：表现为丰富、形象、生动的幻觉诱导下的行为言语异常。常见感染中毒及脑外伤性精神障碍；* 不协调精神运动兴奋综合症：患者表现为持续的、毫无目的、意义的行为、言语紊乱。这是综合医院常见的精神障碍。常见于感染、中毒、脑器质性精神

7、障碍。*,精神障碍的危害性,增加医护、病室风险（冲动伤人、自伤） 延长住院时间 加重原发疾病：蛛网膜下腔出血再出血 增加死亡率。,综合医院精神障碍治疗的用要原则,积极对因治疗 尽早控制精神症状：如兴奋、躁动、幻觉、妄想、焦虑 用药的安全性，尤其综合医院的患者常常有器质性疾病。,治疗精神障碍理想的药物,安全 老年患者躯体功能障碍对意识状态、认知 功能无影响 有效疗效肯定、起效快 给药方便非精神科专家容易掌握,常用的药物治疗分类,抗精神病学药物 抗焦虑药物 抗抑郁药物 其它药物,抗精神病药物（强安定剂）,吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 二苯氧氮平类 苯甲酰氨类 其它,抗精神病药物的作用机理,影响中脑

8、-皮层通路及中脑-边缘系统通路，阻滞DA-D2受体； 对黑质-纹状体通路DA受体的阻滞，产生锥体外系症状； 对结节-漏斗通路DA受体的阻滞，可导致内分泌及代谢的紊乱,吩噻嗪类,代表药物：氯丙嗪、乙酰丙嗪、乙丙嗪等 治疗作用：对幻觉、妄想、思维紊乱有较好的治疗作用；对精神病阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、退缩，及慢性妄想、系统性妄想及拒食疗效差。有镇吐降温作用； 副作用：锥体外系；抗胆碱作用；体位性低血压；内分泌改变；日光性皮炎；粒细胞减少等。,硫杂蒽类,代表药：泰尔登、氯噻吨、三氟噻吨 治疗机理：同氯丙嗪 治疗作用：有抗焦虑及抗抑郁作用，用于伴有焦虑、抑郁的精神病患者 副作用：镇静、抗胆碱，大剂

9、量可诱发癫痫，椎体外系反应及迟发性运动障碍。,丁酰苯类,代表药：氟哌啶醇、三氟哌啶醇 治疗机理：同氯丙嗪 治疗作用：控制不协调精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪及攻击行为、多动。现效快、毒性低。 副作用：锥体外系反应、迟发性运动障碍。,二苯氧氮平类,代表药：氯氮平、克噻平及奥氮平 治疗机理：同氯丙嗪，但对黑质-纹状体通路DA受体的阻滞作用弱 治疗作用：同氯丙嗪 副作用：流涎、乏力，大剂量可诱发癫痫,苯甲酰氨类（1）,代表药物：舒必利、泰必利、舒托必利 治疗机理：阻滞DA受体，较少影响胆碱系统 治疗作用：对木僵、淡漠孤僻、接触被动的治疗效果好。中、小剂量有抗孤独性及抗抑郁的作用 副作用：锥体外系

10、副作用,苯甲酰氨类（2）,口服止吐作用较氯丙嗪强166倍（10-100mg，2-3/日）,其它,利培酮、 主要的特点是对DA受体的选择性高，故副作用，尤其是锥体外系的副作用发生率低。,抗精神病药物的常见副反应：,椎体外系综合征（EPS）* 迟发性运动障碍（TD）*,抗焦虑药物（弱安定剂）,巴比妥类及溴剂 苯二氮唑类 环酮类,苯二氮唑类,药物名称 半衰期 达峰时间 主要用途 利眠宁 20-24 2-4 焦虑性神经症及睡眠障碍，抗癫痫 安定 24-48 1 焦虑性神经症，抗癫痫 硝基安定 18-28 1-2 催眠作用类似与生理睡眠。抗癫痫,苯二氮唑类,舒宁 36 4 显著抗焦虑。催眠作用弱。三叉神

11、经痛 氯硝安定 24-48 1-2 镇静、催眠。急性躁狂兴奋。抗癫痫 舒乐安定 24 3 高效。神经性及外伤性疼痛,苯二氮唑类,氟硝安定 13-19 1.3-1.4 较好的催眠作用，主要用于上面障碍 阿普唑仑 12-15 1-2 镇静、催眠。抗抑郁起效快。 罗拉 11-16 2 抗焦虑。睡眠诱导及维持作用,抗抑郁药物（情感松弛剂）,三环类 四环类 单氧化酶抑制剂 选择性5-羟色胺重回收抑制剂 SNRI NASSA,理想的抗抑郁药物的特点：,安全性，讲究以人为本； 不良反应少； 有效率高； 价格合理； 用药简单 适合长期服用 无停药反跳,1950,1960,1970,1980,1990,2000

12、,TCA,MAOI,SSRI,SNRI,NaSSA,抗抑郁药物的发展,TCA类：,作用机理：主要作用于NE,对5-HT作用较小，此外有抗Ach及抗组胺作用； 常用药物：阿米替林、多虑平、丙米嗪、氯丙米嗪等； 副作用：抗胆碱作用、心动过速、体位性低血压、房室传导阻滞、头昏、躁狂样兴奋、肝功能损伤及镇静作用；过量可导致死亡。,MAOI类：,作用机理：防止5-HT、NE在MAO-A作用下脱胺，从而提高突触间隙5-HT、NE的浓度； 常用药物：苯乙肼、反苯环丙胺、甲氯奔酰胺、吗路贝胺等； 常见副作用：体位性低血压、头昏、头痛、抗胆碱作用、肝损伤、白细胞减少等。不能与TCA、SSRI类合用。服药期间有很

13、多食物禁忌。,SSRI类：,作用机理：提高突触间隙5-HT的浓度； 常用药物：百优解、赛乐特、佐罗福、氟伏草胺、西太普兰等； 常见副作用：恶心、呕吐、厌食、激越等副作用；总之这类药物安全性及耐受性极高。这类药物起效较慢，对睡眠的改善不明显。,SNRI类：,作用机理：提高突触间隙5-HT，NE的浓度； 常用药物：万拉法新等； 常见副作用：恶心、呕吐、厌食、激越等副作用。 治疗特点：起效较SSRI类较快，对睡眠有改善作用。,NaSSA类：,作用机理：增加NE的释放，同时增加5-HT释放，阻断5-HT2， 5-HT3受体； 常用药物：瑞美龙等； 常见副作用：副作用及小。 治疗特点：起效快，明显改善睡

14、眠，对性功能没有明显的影响。,药物治疗的合用原则：,尽量单一用药； 凡是有精神病学症状的患者（尤其有幻觉及思维障碍），要加用抗精神病药物； 焦虑并抑郁的，以焦虑为主 抑郁并焦虑，以抑郁为主,新型抗精神病药物在综合医院的应用,常见的药物,再普乐 维思通,非经典抗精神病药物的优势,EPS少或无，TD少或无 对阳性、阴性、情感、认知症状均有效 不影响催乳素水平，或影响小 对心脏的副作用小，特别适合老年患者,对更广泛的 症状有效,EPS发生率低,对催乳素水平影响小,不典型抗精神病药物的标准,心脏安全性,再普乐 氟哌啶醇 利培酮 奎硫平 齐哌西酮 甲硫哒嗪,病人百分比,血药浓度达到稳态时与基线比较QTc延长60ms病人百分比,FDA.Psychopharmacological Drugs Advisory Committec.Pfizers Zelox (ziprasidone)study 28-054,July 19,200,4,新型抗精神病药物的临床应用,顽固性抑郁及有精神病学症状的抑郁；* 顽固性焦虑及有精神病学症状的焦虑； 强迫症的治疗；* 各种器质性精神障碍的治疗；* 顽固性失眠的治疗*,常用剂量：,再普乐：2.520 mg/日 维思通：14 mg/日,谢谢,