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1、摄食-吞咽障碍的评定和治疗,江钟立 南京医科大学,摄食-吞咽障碍（dysphagia）,指疾病或创伤导致的口部、咽喉部或食道功能的不正常，而无法正常进食的功能障碍状态。,原因,器质性吞咽障碍：口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，解剖结构的异常 功能性吞咽障碍：中枢神经系统和末梢神经系统障碍、肌病、运动异常 其它：气管切开、鼻饲管留置、药物,器质性原因,口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍） 口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿 食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝 食管外病变：纵隔内病变,功能性原因,口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处
2、疾病、肌病、心理障碍（癔症） 食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性,其它原因,气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫 鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流 药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等,摄食-吞咽过程,先行期（认知期） 准备期 口腔期（第1相） 咽部期（第2相） 食管期（第3相）,1、先行期（认知期）,食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留 摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食 纳食动作：食具失用
3、、进食强迫哭笑、吞咽开始困难、,2、准备期,指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备 咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动 食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团 味觉障碍者咀嚼和食团形成障碍,3、口腔期,指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程 咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部 舌肌运动障碍者,4、咽部期,食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射） 舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道 假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留,吞咽反射过程,外周感受器 （舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）,孤束核 （外周感受器信息汇总
4、）,延髓网状结构吞咽中枢 （吞咽运动程序）,运动神经元 （疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）,吞咽相关肌肉,上位中枢 （大脑皮层）,5、食管期,以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段 三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌） 各种原因导致的食管蠕动障碍,吞咽与呼吸的关系,Swallow/Inspiratory/Expiratory 正常类型：E-S-E 饮茶类型：I-S-E 误咽类型：E-S-I/I-S-I,吞咽有关的神经支配,摄食前评估,基础疾病 全身状态 意识水平 脑高级功能 摄食吞咽功能,摄食过程评价,先行期 准备期 口腔期 咽
5、部期 食管期,我科吞咽训练评估程序介绍,辅助性检查,录像吞咽造影检查法 内窥镜检查 超声波检查 吞咽压检查,康复训练目标的确立,重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄取，采取单纯替代性营养法 中度：经口腔摄取和替代性营养法并用 轻度：单纯经口腔摄取 正常：摄食吞咽功能正常,间接训练法,目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关气器官的运动及协调动作，为经口腔摄取做必要的功能性准备 适应证：中度以上的患者 特点：不使用食物，误咽、窒息等危险性小,间接训练技术（1）,口周肌群训练技术 颈部放松技术 寒冷刺激技术 构音训练技术 呼吸训练技术 发声障碍训练技术,间接训练技术（2）,咳嗽训练技术 门德尔松
6、手法 屏气吞咽训练技术 吞咽反射促通技术 低中频电疗技术 肌电生物反馈技术,直接训练法,目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过渡到普通食物 适应证：意识清醒、全身状态稳定、轻中度患者 特点：使用食物同时并用体位、实物形态等补偿手段,直接训练技术,食物形态 摄食姿势 餐具的选择 一口量 定速 吞咽意识化 咽部残留食物的去除技术,辅助吞咽治疗技术,低中频电疗：维持或增强吞咽相关肌肉的肌力。 肌电图生物反馈：在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。改善喉部上抬力，咬肌和口轮匝肌肌力。 传统医学方法：针灸,防止摄食训练中的误咽,危害：误咽性肺炎和窒息 预防： （1）摸索最佳吞咽方法，选择安全食品 （2）减少细菌性误咽和胃液反流 （3）防止肺炎,胃肠道营养问题,持续性经鼻胃法： （1）优点：长期管理、每次注入患者无痛苦 （2）缺点：导管不适而自拔、导管压迫致皮肤粘膜溃疡、妨碍吞咽运动、限制ADL 间歇性经口食管法： （1）优点：无插入不适感、每次插入可作吞咽练习 （2）缺点：每次插入费事，患者有痛苦,我科吞咽训练操作程序介绍,特点,康复病区护士具体操作 口腔护理与吞咽训练有机结合 基础吞咽训练和实际进食训练相结合 实现一日三餐跟进训练 增加病区经济效益 治疗效果显著（一般3-5天拔管） 已延伸至流涎患者的治疗,
