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1、处方书写规范,根据中华人民共和国卫生部令第53号处方管理办法的规定、广东省处方书写规范，深圳市医疗服务整体管理与质量控制检查、东莞市医院管理年活动督查及公共卫生工作检查，检查情况提出了反馈意见，我们在处分书写上还存在许多问题，现进行培训整改。,一、前记部分主要存在问题是 1、缺项 ：无住址；无诊断；无科别；无门诊号；无日期；等等,深圳xxxxxxx医院 处方笺 公费 自费 费别：医保 其它 医疗证/医保卡号 NO.0020241 - 姓名：- 性别：男 女 年龄：-岁门诊/住院病历号：- 科别（病区/床位号）： -临床诊断：- 开具日期：-年-月-日住址： - -,2、医生常常把病人的姓名写错
2、我们在发药的时候有叫不到人的现象发生。,3、书写不清楚临床诊断写的不清楚 ，还有写的不是诊断，只写两个字“查因”然后就开许多药，病因未查出就用许多的药？还使用抗生素 ？,地址写的不清楚。常常只写一个大概位置。如：西乡三村。写的不完整。必须要详细到具体的几栋几号。如：西乡三村A栋501室,二、正文部分根据处方管理法的规定，应当使用规范的通用名书写药品 。,1、我们处方中常常会出现一些商品名，是不符合规定的； 2、有的处方超过五个品种 ； 3、有的处方诊断与用药不符 ；,抗生素的使用问题,1、无指征应用抗生素； 2、青霉素类，头孢类的半衰期比较短，我们有的医生一天的用量一次使用。,3、超过常规剂量
3、特别是小儿和老人易发生问题。这方面引起的医疗纠纷也在逐渐增多,4、抗生素级别过高与诊断不符。如上呼吸道感染使用三代头孢如头孢他定，头孢曲松，酶抑制剂复合抗生素等。,5、在使用抗生素的处方中，大部分都出现联合用药，不是中、重度感染完全没有必要联合用药。,处方药名后面没有剂型如：片剂、胶囊、丸剂、软膏、栓剂、注射剂等。,注射剂漏写单位规格现象比较多。如仅仅写上药名+几盒规范的处方应该是：药名+剂型+规格+数量,用法的书写不规范按要求口服药在用法上除了每天服几次、服多少外、还要标明口服。,如：头孢克洛胶囊 0.25（6粒）2盒用法：2粒 口服 2次/日 蜜炼川贝枇杷膏 150ml1瓶用法：15ml
4、口服 3次/日,外用药在用法上标明外用，涂在哪个部位，一天几次 ？,如：玻璃酸钠眼水 5ml1支 用法：点右眼 3次/日左氧氟沙星眼水5ml1支用法：点双眼 3次/日,滴眼剂要求点哪个眼睛，一天滴几次，而不是点眼就可以了。,注射剂的用法要注明静滴、肌注，是否皮试，速度。要根据药物的半衰期要求标明每天注射几次。还有的处方用法写自用、备用等字句。也是不规范的。,三、后记部分医生签名必须具备执业医师资格才能有效。有个别医生模仿别人签字这是不可以的，可以盖章后再补签。药师在处方调配完毕后要双签名。,处方分析,点评：根据卫生部处方管理办法的规定，应当使用规范的通用名书写药名。 本处方中潘妥洛克、塞乐特为
5、商品名，不符合规定。,处方内容 诊断：不孕 主要用药 头孢特伦片 50mgx1 盒 Sig：口服 50mg tid 点评： 1.前记缺项 2.名称书写不规范，“头孢特伦 片”应为“头孢特伦新戊酯片” 3.诊断与用药不符，无指征应用 抗菌药物,处方内容 诊断：支气管炎 主要用药 克林霉素磷酸酯针0.4g Sig:静滴 qdx1天 头孢地嗪钠针2gx1支 Sig：静滴 qdx1天 点评 1. 头孢地嗪针用法应为 bid ； 2.患者为4岁的幼儿，每日常用量应为1.5g，单次给药剂量过大（2g）。,处方内容 诊断：疱疹性咽峡炎 主要用药 1.克林霉素磷酸酯针0.25x2支Sig:静滴 qdx2天 2
6、.头孢丙烯片 Sig：口服 0.1g bid 点评 疱疹性咽峡炎为疱疹性病 毒感染，无指征用药（联合 用药），抗菌药物滥用。,处方内容 诊断：NG ? 主要药物 头孢塞肟针1g 奥硝唑针100ml 0.2%氧氟沙星针 100ml 用法：静滴,处方内容 诊断：发热查因 主要用药 1.头孢吡肟针 0.5gx10支Sig：2.5g 静滴 qdx2天 2.炎琥宁针0.2gx2支Sig：0.2g 静滴 qdx2 天 点评 1.无感染指征，用四代头孢。 2.患者62岁，经肾排泄的药物需 调整剂量使用；成人每次用量为 1-2g，老人常用量约为1.5g,处方 单剂量过大。,。,点 评 麻醉药品处方 核对和发药
7、的 药师违反“处 方管理办法” 的规定，没有 双签名。,处方内容： 诊断：闭经查因 主要用药： 泼尼松片5mgx100 用法：5mg 口服 qd 点评：用药时间为100天，不符合规定。,姓名：黄建良 性别：男 年龄：43岁门诊/住院：28121628 科别：（无）临床诊断：1、高血压 2、咽炎咳嗽 日期：2008-12-16住址/电话：13802239463Rp 1、 辛伐他汀片 10mg12片4盒用法： 2片 1次/日 （无口服）2、头孢克洛胶囊 0.256粒2盒用法：2粒 2次/日 （无口服）3、蜜炼川贝枇杷膏 150ml1瓶用法：15ml 3次/日（无口服）,点评：1、这张处方前记部分科
8、别没有填写，用法书写不完整，口服没有填写。2、这张处方有两个诊断，可以分开开处方，这样的处方看起来用药显得比较杂，有降血脂药、有抗生素、有止咳药，诊断不能写“咳嗽”。3、正文部分：口服药品，没有在用法上说明“口服”。,姓名：李春娇 性别：女 年龄：21岁 门诊/住院病历号：（妇） 科别：（无） 临床诊断：早孕（人流）日期：2008年12月16日 住址/电话：XXX街（不详细） Rp ： 0.9%氯化钠注射液 250ml2/gtt0.5%甲硝唑注射液 200ml/gtt （用法不清楚）益母草颗粒 15mg2盒用法：30mg po tid,点评：1、前记部分门诊号填写成科别，科别是空白的，住址不详
9、细，只有XXX街而没有门牌号码。2、正文部分：静脉滴注的药品用法不清楚，目的不明确，0.9%氯化钠注射液250ml2瓶静滴，如果是作为自备药品配药用的溶媒应该把药物名称写明白了，再注明是自备就可以了。而且这两种静滴用的药物均未写清楚用法，不知道是1次/日、还是2次/日，应该加以注明。,姓名： 刘莉 性别：女 年龄：23岁 门诊/住院病历号：（空） 科别：眼 临床诊断：左眼胶水烧伤 日期：2008年12月16日 住址/电话：13265652414 Rp 维生素C片 0.136片用法：0.2 每天三次（无口服）头孢克洛胶囊 0.252盒 （0.256片2盒）用法：0.25每日三次（无口服）玻璃酸钠
10、眼水 5ml1支 用法：点眼每天三次（没注明点哪只眼睛）左氧氟沙星眼水5ml1支用法：点眼每天三次（没注明点哪只眼睛）,点评：1、口服药品用法没有注明口服。2、眼药水用法没有注明点哪知眼睛。,处 方 书 写 范 例（正文部分）省略,一、注射剂（针、粉针剂）类（一）大输液类,1、单种药品一次量输液例一RP ：替硝唑注射液 0.4 g用法：0.4 g 静滴 40滴/分( Sig:0.4g I.V.Gtt) 例二0.4%替硝唑注射液 100ml用法：100ml 静滴 40滴/分（ Sig:100.0 I.V.Gtt） 例三替硝唑注射液0.4 X 2 瓶用法：0.8 静滴 40滴/分（Sig: 0.8
11、 I.V.Gtt）,2、单种药品多次量输液 例一 ：左氧氟沙星注射液 0.2X6瓶用法：0.4 静滴 40滴/分 一天一次 （ Sig: 0.4 I.V.Gtt Q.D. ）,3、二种药品混合一次量输液 Rp： 0.9%氯化钠注射液 250毫升 注射用头孢曲松钠（粉针 ）4.0 x1 用法：4.0 静滴 40滴/分 皮试！（ ） （0.9%氯化钠注射液10毫升 用法：皮试用）（Sig. 4.0 I.V.Gtt A.S.T( ) ）,二种药品混合多次量输液Rp： 0.9%氯化钠注射液 250毫升 注射用头孢曲松钠（粉针 ）4.0 x3用法：4.0 静滴 40滴/分 一天一次 皮试！（ ）（Sig
12、. 4.0 IV.Gtt . QD. AST( )）,多种药品混合一次量输液 Rp： 10%葡萄糖注射液500毫升 维生素C注射液 3.0 x1维生素B6注射液 0.1三磷酸腺苷注射液40mg用法：混合静滴 40滴/分（ Sig.mix.IV.Gtt. ）,多种药品混合多次量输液 Rp： 10%葡萄糖注射液 500ml维生素C注射液3.0维生素B6注射液 0.1 X3 三磷酸腺苷注射液40mg用法：混合静滴 40滴/分 一天一次 （ Sig.mix.IV.Gtt.QD）,小针剂RP ：注射用青霉素钠（粉针）80万单位X6瓶用法：80万单位 肌注 一日二次 皮试 （ ）（ Sig.80万u IM
13、 BID Ast( ) ）,RP ：复方氨基巴比妥注射液（针 ）2ml用法：2ml 肌注 立即（ Sig 2ml IM. ST）,西药片、胶囊、颗粒剂（一）片剂（缓、控释片、口含片、泡腾片）Rp ： 硝苯地平片 10mg X9 片 用法：10mg 一日三次 饭前服（Sig. 10mg TID AC ）,胶囊剂（硬胶囊、软胶囊、胶丸）Rp: 头孢拉定胶囊 0.25X18粒 用法：0.5 一日三次 饭前服 （Sig. 0.5 TID AC ）,颗粒剂（散剂-Pow）Rp: 阿莫西林颗粒 0.125X18袋 用法：0.5 一日三次 饭后服 （ Sig: 0.5 TID PC ）,复方制剂Rp: 磺胺甲噁唑-甲氧苄定片 18片用法：1片 一日二次 首次加倍 饭后服 （ Sig. 1 BID DC PC.）,溶液剂（合剂、糖浆剂）Rp: 五维他口服液 100毫升用法：10毫升 一日三次 饭前服,眼药水、膏剂Rp ：0.25%氯霉素滴眼液 8毫升x1支用法：2滴/次 滴双眼 一日二次,
