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1、小儿急性呼吸窘迫综合征 昆明市儿童医院 李斌,ARDS的概念的变迁,柏林关于ARDS的定义 （诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。,1967,1994,2005,2011,AECC提出ARDS的诊断 标准并被广泛接受,2005年Delphi标准,首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义,2015,PARDS标准,ARDS介绍,1988年Murray标准根据胸片、低氧血症(PaO2/FiO2)、呼吸系统顺应性及PEEP进行评分。0分无肺损伤，0.1-2.5为急性肺损伤；2.5为ARDS.,ARDS诊断标准,改良急性肺损伤评分（Newth, et al 1997）胸片
2、（实变影）无 0 1/4肺 12/4肺 23/4肺 3全肺 4 低氧血症(PaO2/FiO2)300 0225-299 1175-224 2100-174 3100 4 呼吸系统顺应性 (机械通气时)(ml/cmH2O/kg) 0.85 00.75-0.85 10.55-0.74 20.30-0.54 30.30 4 PEEP (机械通气时)(ml/cmH2O) 4 05-6 17-8 29-11 312 4,Acute Lung Injury:双侧肺浸润无左房高压PaO2/FiO2 300,ALI 和 ARDS定义,Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 1
3、38:720-723.,急性起病双肺渗出性病变肺动脉楔压 18 mm Hg或无左房压增高的证据 Classification(不管PEEP水平) ALI急性肺损伤 - PaO2 : F1O2 300 ARDS - PaO2 : F1O2 200,ARDS诊断标准,1994 American-EuropeanConsensus Conference,AECC诊断标准的局限,ARDS需要新的诊断标准！,1994诊断准确性不高！,敏感性为84%， 而特异性仅为51%,1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 2.急性起病：发病时间 2个区间； 5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据（可通过肺动脉导
4、管或超声判断） 6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O）缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者,2005年Delphi标准,柏林诊断标准-ARDS,氧指数（OI）=（FiO2平均气道压（Paw）100/PaO2） 氧饱和度指数（OSI）=（FiO2平均气道压（Paw）100/SpO2）,Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome ：Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Co
5、nsensus Conference 2015,2015 Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome,排除有围产期相关肺部疾病的患儿 发生在7 d以内的已知临床表现。 不能完全用心功能衰竭或液体超负荷来解释的呼吸衰竭。 胸部影像学出现新的渗出性改变与急性器质性肺损伤的表现一致。 在无创机械通气时，面罩BiPAP或CPAP5 cmH2O，满足P/F300或S/F264，可诊断PARDS。 在有创机械通气时，满足4氧指数8或5OSI7.5，可诊断轻度PARDS；8氧指数16或7.5OSI 10 days),ARDS病理分期,Phases of ARD
6、S,ALI 和 ARDS 放射线特点,Pneumonia,SARS,Trauma,ARDS的治疗,ALI,ARDS,原发病 治疗,呼吸支持 治疗,液体通气 ECMO,药物治疗,常规治疗 抗治感染疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持,ARDS的治疗,研究进展 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤 中医药 全氟化物和表面活性物质,原发病治疗,积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施,感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。 控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALIARDS的必要措施,呼吸支持
7、治疗,氧疗,无 创 机械通气,有 创 机械通气,部 分 液体通气,ECMO,氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段,足够的气体交换 避免继发肺损伤,ARDS 辅助通气原则,急性肺损伤 在通气前,TNF IL-6,结果:肺不张低氧血症高碳酸血症,结果:V/Q 失调肺泡-毛细血管损伤炎症肺动脉高压“气压伤”,顺应性肺内分流Fi O2吸入氧浓度WOB 呼吸做功 炎症反应,肺不张的危害,小潮气量通气 最佳PEEP防止肺泡塌陷允许性高碳酸血症高频振荡通气俯卧位通气,ARDS的机械通气治疗,小潮气量治疗 ARDS,*,*,* p .001,ARDS Network, NEJM, 342: 200
8、0,10% decrease,小潮气量 (generally 6 mL/kg) PEEP略高于静态P-V曲线低位转折点压力（+2） 气道峰压 40 cm H20，气道平台压 30-35 cm H20 尽可能降低吸入氧浓度60%，维持SpO2 88-95%,ARDS保护性通气策略的实施,定义:由于ARDS肺容积减少，实施肺保护性通气策略时，为限制气道平台压不得不将潮气量降低，允许PaCO2高于正常。 允许性高酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标,允许性高酸血症,Hickling, Int Care Med, 1990,呼吸: 改善氧合 缺氧区域肺血管收缩并减少肺内分流 氧离曲线
9、右移 心血管: 血流动力学的影响 交感兴奋心输出量增加增加 HR and SV, SVR降低可逆性心肌细胞内酸中毒 高 PEEP 明显降低前负荷并抑制心血管功能,高碳酸血症,是纠正低氧和保证PEEP效应的重要手段目的是防止呼吸机相关肺损伤 肺复张手法（RM）:在可接受的气道峰压范围内，间歇性给予较高复张压，以促使塌陷的部分或大部分肺泡复张而改善氧合。 一项随机对照研究：RM+小潮气量与常规潮气量比较，病死率显著降低。 RM的并发症：血流动力学波动和气压伤,ARDS肺复张策略,快频率低潮气量保持肺开放容量变化小,高频通气,CMV and HFOV的区别,严重气漏 Neonatal: HMD (*
10、)肺透明膜病Pneumonia肺炎Meconium aspiration 胎粪吸入 Lung hypoplasia 肺发育不良 ARDS,HFOV适应症,Is turning the ARDS patient “prone” helpful? 俯卧位通气,改善V/Q比 快速改善氧合降低肺内分流，提高PaO2 预后的影响不确定,ARDS的俯卧位通气,液体管理,限制性液体管理 （限制液体、 利尿，液体负平衡）,非限制性液体管理（液体正平衡）,在保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤,输液种类,存在低蛋白血症的ARDS患者，通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。,Surfactant 肺表面活性物质 iNO吸入 Steroids糖皮质激素 Partial Liquid Ventilation部分液体通气,
