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1、血 气 分 析：,陶纯,血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要。简明临床血气分析,救命用的！,血气分析的重要性,要让血气分析指导临床的诊断及治疗必须解决3方面问题：,1.什么样的病人需要做血气分析 2.怎样减少分析前误差 3.如何解读血气报告,pH,.解读血气分析结果 肺泡通气 动脉氧合 酸11.什么病人需要作血气检查？,什么病人需要作血气检查？,O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题 Pneumonia, Asthma - 肺炎，哮喘 Chronic obstructive pulmonary disease (COP
2、D) - 慢阻肺 机械通气的病人上机前、撤机前以及在维持机械通气期间需要间隔地测量血气来监控治疗效果 昏迷或丧失意识的病人 头、颈外伤病人受到的伤害可能影响呼吸 较长时间麻醉的病人 术中以及术后的一段时间 因心脏或血液引起的快速呼吸的病人 一氧化碳中毒的病人 有呼吸困难的新生儿需要查脐血血气,什么病人需要作血气检查？,pH, pCO2, HCO3-失衡的病人 Diabetes, 糖尿病 Shock, 休克 Renal failure/any kidney disease. 肾衰竭、其他肾脏疾病 Chronic vomiting losing acid from the stomach 长时间呕
3、吐损失胃酸 Sodium bicarbonate overdose. 碳酸氢钠过量,2.减少分析前误差,减少采样前误差：样本储存,由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟 如需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C) 来降低新陈代谢-在冷水中冷却样本，不能直接放在冰中 估计高pO2值的样本应立即分析,3.解读血气分析结果 肺泡通气 动脉氧合 酸碱平衡,肺 泡 通 气,pCO2 和肺泡通气量,实例： 老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药
4、物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。病人为什么会出现这样的变化？,pCO2 和肺泡通气量,PaCO2 与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足PaCO2 是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标,结论：,PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHg,pCO2 和肺泡通气量,判断人体通气状态的唯一指标是PaCO2 通气不足和通气过度分别反映为高和低的paCO2 正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。,pCO2 和肺泡通气量,通气不足导致高pCO2 的原因: 肺泡通气量不足 见于中枢神经系
5、统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限制呼吸频率和深度的疾病 (严重肺纤维化、肥胖等)。 死腔增加 常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害 (如肺纤维化)。 上述情况同时存在。 通气过度导致低pCO2 的原因: 呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等 呼吸机潮气量过大,动 脉 氧 合,动脉氧合状态,氧摄取- pO2(a),pO2(a)是评估肺中氧摄取的关键参数当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的氧供,P(A-a)O2,肺泡-动脉PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧气从肺进入到血液的情况P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，FiO2=0.2115-25mmHg 老年人， FiO2
6、=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧气的个体,理想肺状态 PAO2=PaO2 PAO2决定了PaO2的上限,P(A-a)O2,影响P(A-a)O2的生理原因：通气-灌注比（V/Q）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色。 弥散障碍 动静脉混合,P(A-a)O2,案例27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：初步判断：病毒性胸膜炎可能 治疗：止痛治疗，回家休息 计算P(A-a)O2=27mmHg,说明氧摄取缺陷，原因不明 第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。,病例,结论： 肺泡-动脉氧分压差异常提示氧
7、摄取障碍 肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变 肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索,氧合指数,氧合指数 PaO2/FiO2 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。 PaO2/FIO2300意味着氧交换严重缺陷 PaO2/FIO2200是诊断急性呼吸窘迫综合征的标准之一,pO2 与肺泡气方程,肺泡气方程式动脉氧分压=平均肺泡氧分压-（肺泡-动脉氧分压差）平均肺泡氧分压 = 吸入气氧分压 (二氧化碳氧分压/呼吸商） 其中 吸入气氧分压 = 氧浓度 (大气压 47),0.8 ( FIO2 60% )呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 60% )水蒸气压 = 47m
8、mHg,氧摄取- pO2(a),综上，PaO2 值受以下因素的影响： 大气压 吸氧浓度 动脉二氧化碳分压 肺泡动脉氧分压差,氧运输,动脉血的氧运输取决于,ctO2 氧运输的关键参数,氧含量是评估氧运输能力的关键参数当ctO2低时,会危及氧运输到组织细胞,氧含量ctO2,氧含量是与血红蛋白结合的氧与物理溶解的氧的总和 98% 的氧由血红蛋白运输 剩下的 2% 以气体形式溶解在血液中,可用氧电极检测，即氧分压,ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2,ctO2 正常范围 16-22 mL/dL,氧释放,在毛细血管中,氧释放取决于毛细血管与组织细胞
9、间氧压差,即压差是氧释放的主要力量约束力是血红蛋白-氧的结合力,p50 和 ODC,P50是氧饱和度50%时的氧分压,反映血红蛋白和氧的结合力不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置P50是氧释放的关键参数正常范围:25-29 mmHg,氧的释放与 ODC,不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置,P50减小,P50增大,酸碱平衡,酸碱失衡,血液pH正常范围 7.35 - 7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒,碱中毒,酸中毒,酸碱平衡,保持适当pH对以下情况非常重要： 酶系统, 神经信号, 电解质平衡 正常情况下, 通过 4个主要功能维持酸碱平衡:化学缓冲 离子交换 呼吸调节 肾脏
10、调节,酸碱平衡,HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。 原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度,代偿规律,原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱 HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在 PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,结 论,病例二,男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。,酸碱数据是否一致 是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何
11、解释酸碱失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3-= 24 10 / 4= 60 酸碱数据基本符合,Step 2,是酸中毒还是碱中毒？ pH 7.45 碱中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.25 7.35 酸中毒,Step 3,原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向pH = 7.25 酸中毒PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸原发变化是代谢性酸中毒,Step 4,代偿情况如何？,Step 4,代偿情况如何？
12、,PaCO2 = 1.5 4 + 8 2= 14 2 患者paco2 为 10mmHg ，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒,Step 5 - AG,阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46 高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6 - AG,HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2CO3H2CO3 = H2O + CO2A-的增加值等于HCO3-的下降值AG = HCO3-AG = 46 12 = 34预计HCO3- = 34 + 4 = 38代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7 临床解释,诊断：代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒 临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。,Thank You !,
