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1、皮瓣移植,安医附院 骨四科 赵文文,,一、皮瓣的定义,,皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。,二、用途或适应证 * 由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片,主要用于以下几方面,(二)器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴
2、茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。,(三)洞穿性缺损的修复 如面 颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。,(四)增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。,,(一)修复有肌腱、骨、关节 、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面
3、或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的 修复，都应该施行皮瓣修复。,三、分类,,既往的教科书及参考书的分类方法主要有两类，其一是按形态分，可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管)，其二是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣(带蒂皮瓣)七十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术
4、时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下：(一)任意型皮瓣 ；(二)轴型皮瓣 。,1局部皮瓣（又称邻近皮瓣）（1）推进皮瓣（又称滑行或滑行推 进皮瓣）（2）旋转皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形术 2邻位皮瓣 3远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮 瓣）,（一）任意型皮瓣,（二）轴型皮瓣,4游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）,5含血管蒂的复合组织移植,3肌皮瓣,2岛状皮瓣,1一般轴型皮瓣,,供瓣区的选择,1皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕,2至少有一对适当长度（23cm和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分布于其内，以便能在手术显微镜下吻合,6皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态
5、影响不大,受区要求,1.受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近；,3.受区的血管被切断与瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。,2.血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。,,病史,,骨四 24床 王家瑜 男 63Y 系右足跟腱修补术后2月余，切口感染伴脓性分泌物渗出，要求进一步继续治疗，2012-2-21入院后指征明确，在局麻下行右足跟腱术后感染扩创术，扩创术后第二天行VSD引流术及皮瓣移植术。,术前护理,皮瓣移植术虽然效果佳，但是其手术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织(供区)的畸形和缺损
6、。而且部分皮瓣转移术如远位皮瓣、管状皮瓣移植术，由于手术次数较多，疗程长，需要经过成形或延迟转移断蒂等阶段，而术后又常需姿势固定，给患者造成痛苦和生活不便。因此，术前心理护理尤为重要，做好充分解释工作，使患者了解手术方案，认识手术的优点及可能出现的并发症，说明术后姿势固定所引起的不适，并指导患者模拟术后姿势，以提高适应能力和在床上的生活习惯，减少术后的痛苦和情绪波动。,协助完成必要术前检查，以排除潜在疾病及手术禁忌证 除外科常规术前检查外，根据皮瓣移植术的特点，还必须行：A。术前照相;B。皮肤准备，包括供皮区及受皮区;C。轴型皮瓣转移术前应以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标志。,
7、病室准备 为避免感染，为皮瓣成活创造条件，对病室紫外线消毒，每日3次;消毒液拖地，擦洗全室;各用物消毒备用。床单被套高压灭菌。控制室内温度，使温度恒定在25-28，温度过高，患者不适，温度过低，局部血管痉挛，影响血运。,,心理护理,术后护理,,(3)皮温 注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5-2，若比正常皮温相差低于2，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。本组2例术后4天开始皮温升高，疼痛加剧，最终由于皮瓣下感染延期愈合。,(2)皮肤颜色 主要观察移植组织肤
8、色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供、受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。本组4例皮瓣边缘小面积坏死，因当时使用局部烤灯照射，而影响皮肤颜色观察，未引起护士注意，最终导致皮瓣边缘坏死。,(5)毛细血管反应,用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1-2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。笔者认为观察毛细血管充盈时间应与其他指标综合分析
9、考虑。,,(4)肿胀程度,术后皮瓣均有水肿过程，3-4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多;静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。,(6)判断皮瓣生长情况 可用钉头刺入皮瓣内5mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象;若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻。发现上述情况应及时通知医生处理，以免肌皮瓣坏死。早期发现，早期处理是关键。,(7)保温护理 术后保温尤为重要，皮瓣局部给60W烤
10、灯持续照射7-10天，烤距为30-40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤，夏季间歇照射。,(8)术后体位 术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10-15，维持功能位或根据手术部位适当调整。以保证动脉供血又利于静脉回流。 禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取满足患者的体位，要经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。,Diagram,,Thank You !,请尊重作者劳动成果 转载请注明出处： ,
