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1、临床路径实施情况汇报,浙江省台州医院,什么是临床路径？,临床路径最初来源于工程系统学的设想疾病处理程序,用来提高病情处理效率的复杂系统的方法，这种方法主要通过整合整个医疗传递系统中的各个专业和运用适合的条件（如：指导、方案和信息系统）来提高治疗效果并控制消费。,临床路径的概念,目前对临床路径（Clinical pathways，CP）比较公认的定义是由医院各种背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制定一种大家同意认可的治疗模式，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的失误，通过此种方式来维护、提高医疗质量并控制医疗成本。,为什么选择临床路径？ 来自于“上
2、帝”的压力！,中国：85%的患者表示希望并曾经托熟人找指定的医生看病；35%的患者表示不是很相信为自己看病的医生；20.8%的受访者“有过医生建议住院而没住院的经历”。而拒绝住院的原因中，55.1%是因为医疗费用高。 美国：住院病人中经历过不良事件的比例3.7；每年至少44000美国人由于医疗差错而死亡；由于不良事件造成的国家损失超过376亿美元。,医疗机构面临从所未有的挑战：,高度的医患信任危机； 无处不在的医疗质量问题及医疗差错； 令人无法接受的医疗费用；,医疗保健系统的目标：,安全的避免医疗行为对病人造成伤害； 有效的依据科学对可能获益的人提供服务； 以病人为中心的根据病人的价值观指导临
3、床决策； 及时的缩短接受医疗服务时间； 经济的避免浪费，有效利用资源； 公平的不因个人身份不同而不同；,我们的医院质量管理 有哪些问题？,1.对质量管理内涵的理解欠清晰,什么是质量管理？相当部分质量管理者片面的认为：“质量管理”的关键在于疑难杂症、高新技术、学术论文、仪器设备或者说科研课题等。事实上，这些仅仅代表你的学术水平，并不能代表医院的质量管理水平。一个医院的质量管理水平往往从阑尾炎、胆囊炎、气管炎、肺炎等常见的不为人所重视的疾病的诊疗过程中得以体现。质量管理的实质：以最少的支出，获得最大的客户满意度及忠诚度，同时医院获取最大社会及经济效益。,2. 核心质量指标体系缺乏,医院管理者感到困
4、惑的是，以什么标准来衡量质量？目前对医院医疗质量评价指标普遍来源于国家或卫生行政部门制定的法律、法规及等级医院评审标准等。这些标准存在共同的缺陷：既仅定义于自身工作的优良程度，且可比较性差，并不能对医院或科室的医疗质量进行客观、公正的评价，如诊断符合率、治愈率、抢救成功率等。,3.医疗行为可测量性、可预测性差,疾病的多样性、个体的差异性及不同医务人员的不同认识，导致医疗行为存在较大的差异性。不同的医生处理同一个人、同种疾病，开出的可能是不同的处方或医嘱。医疗纠纷中听得最多的辩解是“我都是按照常规操做的呀，出现这种现象只是并发症，与我无关”。规范医疗行为及操作已经成为医疗质量控制的重点及难点,4
5、.质量控制以部门控制为主，缺乏病人为中心的整体观,目前各医院质量保证方案基本以部门或系统划分为主，如临床系统、医技系统、后勤保障系统等。以放射科急诊报告时间为例：按质量保证方案规定急诊影像报告时间不能超过30分钟，于是放射科医生认为，我的质量保证就是30分钟内出报告。事实上，从现代质量管理理念出发，我们的质量保证应建立在“病人为中心”的基础上，围绕病人入院诊疗流程的需求而确定。,5. 质量监控人力消耗大，管理效率低,目前我国医院常规质控流程多为检查发现问题解决问题，虽然一定程度能够达到质量保证，但“首次成品率”低的现状得不到有效改善。最终由于监控项目多，监控频率高，使医院管理者不得不抽调大量人
6、力参与常规质量检查、监控中。以常规病案监控为例，按每月归档病案3000份计算，假设监控10，即300份，则需时30个工作日。,对临床路径的期望,规范诊疗行为：,所有医疗不良事件中，超过50%由于医疗差错引起，规范诊疗行为是预防医疗差错的最佳途径。 医疗服务的不足及错误可导致服务失败，而过度的医疗服务亦可能将病人暴露在所受到潜在伤害大于可能利益的境地； 诊疗方案标准化方法，可按病种及患者情况设计最佳的医疗和护理方案，规范诊疗行为，避免外在干扰因素导致的服务不足、错误及服务过度等情况发生；,降低医疗费用：,有效利用医疗资源，合理支付医疗费用，根据病情合理安排住院时间及治疗方式是降低医疗费用重要举措
7、。 临床路径的实施期望通过多学科合作的促进，统一调配医疗资源，从而提高工作效率，降低医疗费用。,持续改进质量：,持续改进是质量管理的基本原则，期望对临床路径标准化的诊疗过程的持续监测和定期评价，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。,临床路径的设计及步骤,制订阶段,采用方法包括专家制订法、循证法和数据分析法。 路径的样式包括表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。 与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。 病人版本，通俗易懂，形式活泼，能够吸引病人阅读。,实施检查阶段,事前教育与培训，初期应用时要对每一个病人把关；严格按路径执行和记
8、录，采取专人监控或智能监控相结合，确保落实；分析变异，及时查明原因，尤其是注意分析路径、医生以及病人三者原因。,评价改进阶段,在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，临床路径不断完善，更符合临床实际。,临床路径 (设计/实施/控制/改进),临床路径设计实施流程图,由各科临床路径首席专家负责,由临床路径执行小组负责,由信息中心负责,各临床科室负责实施,由临床路径执行小组与临床科室共同负责,临床路径设计的几个原则,以病人为中心原则: 科学性原则
9、:(循证医学） 规范化原则:（符合相关法律、法规及诊疗常规） 程序性原则:（日程化、时效化）,临床路径设计的几个关键点,病种选择：诊断明确； 单一病种；（合并症、并发症少） 治疗效果容易控制；,入径评估：门诊准备（血压、血糖、月经史）； 病人条件（农/医保、文化背景等）； 相关科室条件（辅助检查、手术室）；,临床路径设计的几个关键点,流程设定：标准路径流程图； 备选治疗方案； 预见变异情况； 护理人员参与；,临床路径设计的几个关键点,临床路径的控制,实时监控； 变异数据的收集；,变异源的分析； 确定变异主要因素； 路径的改进及改进后效果分析；,临床路径的改进,临床路径实施程序示例,1.入院向导
10、,2.输入疾病诊断，输入该单病种的拼音码,3.根据输入的病种对照流程，单击完成即可进入流程。,4.入径评估：进入流程前提示是否符合流程标准。,5.住院患者的导入流程,6.输入疾病代码,7.选择及输入疾病代码,9.选择导入的日程,10、患者性质栏标记有“红五角星”的提示该患者进入流程管理,11、下方”红灯闪烁”提示该病人有医嘱未按流程执行且未输入原因.(医嘱未执行或增加医嘱),12、进入流程的病人会在医生站左侧病人列表中多出住院流程模块，*号表示该病人处于流程中的哪一天。,13、当选择执行某一天的流程时会提示该病人该天应做的工作，单击执行即可进主执行。,14、对于已经执行的医嘱，会以蓝色显示,1
11、5、对于延迟示执行的医嘱，会以红色显示：,16.根据病情需要，可增加医嘱，但需说明理由,17、在保存提交医嘱时，如该病人有未执行医嘱时，会自动跳出，要求医生输入未执行的原因。,18、针对某此病种，有诊疗方案的设置，以及可选及必选医嘱的设置，如下图： 最左边红色和蓝色的交替即代表诊疗方案,19.按医嘱预设的停止时间,在流程中显示每天的执行情况,20、针对一些非关键药品可以进行设置，如下，这样医生在输入该病品时无需输入原因，,21、如需调整手术日，出院日或停止流程，如下图：,22、进行调整手术日，出院日及停止流程，需输入原因：,23、针对变异原因，可以按术前，住院日变更，医嘱变更来进行分类。,临床
12、路径实施效果分析,临床路径实施体会,结论： “三个有利于“ 患者住院时间缩短，住院病人总费用降低，患者需求体现； 政府（包括卫生部门质量管理年的推行/政府性的保险公司）医疗质量提高、合理使用医疗资源； 医院（效益/效率提高，科室循证医学/便于质量控制）,标准化流程实施优点:,使治疗同一性、一致性成为可能； 使临床诊疗工作实时监控成为现实; 提倡标准化路径诊疗,但不排斥个性治疗-医嘱可增加或删减，但需说明理由; 提高工作效率预设”医嘱系统” 大大节约医生开医嘱时间; 采用”防呆”系统设计,减少人为差错发生;（如抗生素使用时间提醒） 变异信息采集智能化,为单病种管理的持续改进提供数据支持;,临床路
13、径为我们的管理带来什么？,临床管理的创新：临床路径的导入强调的是医院管理的标准化、信息化，医院质量管理要逐步成为一门独立的专业，实行医院质量管理的职业化，通过一批专业的质量管理，对医院医疗质量进行经营管理。服务意识的创新：对医院进行“人性化服务设计”，重新设计服务流程，使流程科学、简便，即方便患者就医又方便医院管理。根据临床路径的发展，在条件成熟时将服务延伸至院前的预防、健康指导、健康体检、日常保险和院后的随访、健康指导、心理咨询等。开拓医院业务。,探索临床路径过程几点体会,病种标准设定群策群力，专家确定 繁琐的表单电子化 流程的控制计算机程序化 先易后难，因地制宜，顺序前进 及时分析，持续改
14、进,情况之一：精确，但偏离目标，制定的路径本身有问题！应重点对路径进行重新调整,临床路径与质量控制,路径设置住院天数5天,情况之二：规范可以，但精确度不够，表明该疾病本身不适合设定临床路径。应考虑路径暂缓或部分设定（缩小路径范围）,临床路径与质量控制,路径设置住院天数10天,更经常发生的情况: 不精确而且命中目标，表明临床路径在质量控制中效果明显。,临床路径与质量控制,路径设置住院天数5天,通过临床路径达到质量控制，通过对变异分析达到持续改进目的,五、目前存在的问题及对策,疾病复杂程度差异及患者的个体差异。 目前使用的 ”标准化流程系统”虽然可以规范医生诊疗习惯,提高工作效率,但其病种依赖程度
15、相对较高,特别对一些病情复杂的内科疾病或合并多种疾病患者难以适合. 对策:1.开发多途径临床路径管理方法,复杂疾病可设置”诊疗关键点”进行关键控制,亦可采取表单填写形式进行;2.部分设置路径:如糖尿病可设置入院前检查路径;剖宫产可设置产后护理路径等,我国临床路径实施现状,1.病种选择单一，覆盖面小。 2.以医院为单位各行其道，缺乏组织及交流。 3.路径制订缺乏统一权威标准。 4.医疗与护理路径的整合不够。 5.未能坚持变异的监测及分析。 4.相应管理软件开发滞后。,行政管理制度的鼓励,专业的研究小组； 匹配的付费方式：免费的付费方式提出了潜在服务过度的问题，提供的服务可能不是必需的，或者将病人暴露在所有潜在伤害大于可能的利益；按病人或病种收费提出了潜在服务不足问题，导致提供服务失败；事实上没有一种支付方式能够将财政激励与质量改进完美结合；,展望,国内法定统一的疾病标准化流程 医疗支付系统的变革 真正意义上连续性医疗（双向转诊）的实现,结束语： 临床路径作为一种新的医院管理模式，它可以提高医院的运行效率，改进医护质量，降低医疗费用，因此许多发达国家已广泛采用。随着我国卫生服务水平的不断提高及医疗保险制度的推行，临床路径必将被得到广泛认识和推广。我们希望通过能够我们的努力在现有体制下探索出一套符合我国医院实际的临床路径管理办法。,谢谢！,
