骨与关节损伤病人的护理

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1、,第二十三章 骨与关节疾病病人的护理,骨与关节疾病 概念,是指发生在骨、关节、肌肉、韧带、肌腱、软骨以及营养和支配它们的血管、神经的疾病。 这些疾病主要影响人的活动，给病人的日常生活、工作、劳动、学习带来一定的困难，严重时造成肢体残疾，给社会和家庭造成一定的负担。,第一节 概 述,骨关节解剖,骨与骨之间借纤维组织、软骨或骨相连，称为关节或骨连接,定 义,骨的完整性或连续性中断时称骨折,病因,骨折可因创伤所致，称为创伤性骨折。 由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折，称为病理性骨折。,外 伤 性 骨 折,直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。 间

2、接暴力：骨折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。 牵拉暴力：当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。 疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折。如行军足。,病 理 性 骨 折,骨质被肿瘤、结核、 骨髓炎等破坏，使 其硬度下降，在轻 微外力作用下导 致骨折。,发 病 机 制,正常的骨具有一定的韧性又有一定的脆性，当外力超过了骨的耐受性时，即发生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及对周围软组织的损伤程度不同，可形成不同的骨折类型，发生不同类型的移位和许多并发症。,分类,依据不同的分类方法称呼有所不同，但可以重叠使用。,骨 折 的

3、分 类,1. 按照骨折端是否与外界相同可分为闭合性骨折和开放性骨折。闭合性骨折皮肤粘膜的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。开放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏，骨折端与外界相同，易发生感染。 2. 根据骨折时间的长短分为新鲜骨折和陈旧骨折，2周以内为新鲜骨折，2周以上为陈旧骨折。,开放性骨折,足开放性骨折,闭 合 性 骨 折,骨 折 的 分 类,3 .依据骨折的程度分类 (1)完全性骨折:骨折后，骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。 (2)不完全性骨折:骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如颅骨、肩胛骨及

4、长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。,骨 折 的 分 类,4. 依据骨折在X线片上的形态分类 (1）横形骨折:在X线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直。多见于管状骨的骨干部。 (2）斜形骨折: X线片上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角。多发生于管状骨的骨干部。,X线片,碎性骨折,横断性骨折,斜形骨折,骨 折 的 分 类,(3）粉碎性骨折:X线片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。 (4）螺旋形骨折: X线片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨干部。 (5）凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。,X线片,粉碎性骨折,螺旋性骨

5、折,临床上常结合上述两种分类方式重叠使用以描述骨折：,如开放性、粉碎性骨折；,骨折的诊断和处理原则 诊断 （一）病史,（二）全身表现 1、休克为失血性休克和疼痛引起的 休克； 2、体温升高为血肿吸收引起，一般不超过38C，如体温超38.5C，则可能有并发感染。,（三）局部表现 骨折的专有体征 (即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊),畸形； 反常活动非关节部位出现活动； 骨擦音或骨擦感；,骨折后的畸形,一般症状：骨折时及软组织损伤 均可出现 疼痛及压痛； 局部肿胀及淤血； 功能障碍；,（四）合并损伤,骨折常合并其他脏器损伤，如脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等，并

6、出现相应的症状和体征。,（五）X线摄片检查,X线检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的，但应注意有假阴性的情况；,骨折的治疗原则,复位 固定 功能锻炼,骨折复位的标准,解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。 功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。,骨折的并发症,骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握；,骨折的早期并发症,休克: 由于失血及疼痛引起； 血管损伤 ：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤 周围神经损伤-如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤； 脊髓损伤：

7、脊柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患者的完全或不完全截瘫； 内脏损伤: 多为骨折断端刺伤；,骨折的早期并发症,脂肪栓塞-多发生于长骨的骨干骨折，以股骨干骨折较为多见； 骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。 感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。,骨折的晚期并发症,压疮-长期卧床会在骨隆突出现压疮 坠积性肺炎-长期卧床引起； 缺血性肌挛缩-上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。 骨化性肌炎-软组织损伤后出现骨化，肘关 节处多见；

8、,关节僵硬-关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成； 创伤性关节炎-关节面不平整而引起； 骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）； 深静脉栓塞-长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢、血液的粘稠度高而引起；白种人多见，我国近年来发病有所增加。,骨折的晚期并发症,骨折后骨的愈合,可人为的分为三个阶段： 血肿机化期 这一过程大约在骨折后的23周才能初步完成。这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，需要继续固定。 原始骨痂形成期 这一过程一般需48周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。 骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐渐被改造

9、成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔也再沟通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/21年，成人大约需要812月。,血 肿 机 化 期,（1）血肿机化期,原始骨痂形成期,（2）原始骨痂形成期,骨痂改造塑型期,（3）骨痂改造塑性期,骨折愈合的标准,1. 临床愈合标准：骨折部位无压痛及无肢体纵向叩击痛。局部无反常活动。X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。解除外固定活动，连续观察两周，骨折处不变形。,骨折愈合的标准,2 . 骨性愈合标准：具备临床愈合

10、标准。X线片显示骨折线消失或近似消失。 注意事项： 1. 、两项的测定必须慎重，解除外固定后，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。 2. 临床愈合时间为最后一次复位之日至达到临床愈合之日所需要的时间。,影响骨折愈合因素：,影响骨折愈合因素可分为全身因素、局部因素和治疗措施不当。全身因素有：年龄、健康情况；局部因素有：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤的程度、神经功能障碍 、感染、软组织的嵌入；治疗措施不当有：过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不恰当的功能锻炼。,护 理 评 估,病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下

11、得到最佳活动状态；焦虑是否减轻和消失，能否主动配合医护操作；是否发生过感染。,骨折的急救,一般处理危及生命的情况优先处理，怀疑骨折应作为骨折处理； 创伤包扎止血、防止污染； 妥善固定避免副损伤、止痛、便于运输； 迅速运输到有条件的医院治疗；,一、骨折的定义、分类、诊断和处理原则 二、骨折的并发症。 三、骨折的愈合过程和影响骨折愈合的因素 四、骨折的急救,小结,1、骨折的定义 2、骨折的愈合过程和影响骨折愈合的因素,思考题,第十四章 骨与关节疾病病人的护理,第二节 常见的四肢骨折,一、肱骨干骨折,解剖概要,肱骨中下1/3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴肱骨干通过，肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损

12、伤；,病因和类型,直接暴力-横形或粉碎形骨折 间接暴力-斜形和螺旋形骨折（见图）,肱骨干骨折,临床表现,骨擦感、畸形、反常活动等症状及体征常常可以出现； 应特别注意有无桡神经损伤的临床表现：垂腕、桡侧皮肤感觉减退、掌指关节不能背伸； X线检查可以明确骨折的类型、骨折的移位情况等等；,治 疗,非手术治疗包括手法复位外固定、悬垂牵引固定等； 手术治疗如手法复位不成功、或骨折断端分离 (往往是桡神经嵌人，此时往往有桡神经损伤的表现)，需切开复位内固定；,肱骨干骨折 切开复位钢板内固定后,二、肱骨髁上骨折 k,解剖概要,本病多发于儿童。儿童肱骨髁上部位形状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，其间只有一层皮质

13、，易于发生骨折；,病因和类型,伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时手掌着地，暴力经前臂向 上传递，身体向前倾，由上向下 产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折 骨折线自前下到后上；,屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时肘关节屈曲，肘后着地， 暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰 嘴，导致肱骨髁上骨折。 骨折线自前上到后下；,临床表现,患儿有外伤史、肘关节肿胀 (往往非常严重)、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘后三角关系正常。 X线摄片可以确诊。,肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉损伤和正中神经损伤，应当注意是否有损伤的表现，如桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、感觉、运动等等，如果有损伤的表现，应当及时手术探查，同时处理骨折

14、。,治 疗,手法复位石膏固定；操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固定、屈曲型骨折肘关节伸直位固定。（复位容易，维持困难） 手法复位不成功则手术治疗；,预 后,如果愈合后无畸形出现，肘关节功能多无影响。 肘内翻是常见的并发症，不因复位时对位的良好而不出现肘内翻，内上髁的骨骺往往在骨折的时候就已经损伤，这是日后出现肘内翻的主要原因。,三、尺、桡骨干骨折,病因与分类,直接暴力：引起同一平面的双骨折。 间接暴力：桡骨骨折位置较高、尺骨骨折位置较低。 旋转暴力：桡骨骨折位置较低、尺骨骨折位置较高。,临床表现和诊断,外伤史 疼痛、肿胀、功能障碍 前臂畸形、骨擦音和反常活动

15、旋转活动受限 X线摄片可以确诊,治 疗,骨折治疗的关键在于恢复前臂的旋转功能、而且需要同时恢复两骨的长度，使两骨愈合后等长。 可以采用手法复位石膏固定，但往往难以达到满意的复位，此时应当采取切开复位内固定的方法。,预 后,满意的复位预后较好。如果尺桡骨复位后仍存在相对的旋转移位，则日后影响前臂的旋转功能。,四、桡骨下端骨折 桡骨下端2-3cm范围内的骨折。 以中老年人多见。,病因及骨折类型,摔倒时手掌或手背撑地所致 伸直型桡骨远端骨折-Colles骨折 屈曲型桡骨远端骨折-Smith骨折,Smith骨折,临床表现,外伤史，局部肿痛，活动受限。 Colles骨折的移位是：骨折远端向背侧移位，向掌

16、侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈“银叉样”畸形，正面观呈刺刀样畸形。 Smith 骨折的移位是：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏。,Smith骨折的侧面观,治 疗,Colles骨折和Smith骨折手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗效；(部分医院采用小夹板固定),预 后,满意的复位、骨折愈合后一般功能良好； 部分患者即使复位不理想往往功能影响并不严重。,五、股骨颈骨折,临床分类,按骨折线的部位分： 头下型、经颈型、基底型；（也存在中间类型）,临床表现与诊断,外伤史； 患肢呈45-60的外旋、髋部压痛、肢体纵向叩击痛、肢体活动受限； X线的检查具有确诊的价值。 如果X线摄片未发现骨折，而临床高度怀疑骨折，可进一步检查，或嘱患者卧床休息，一周后门诊复查X线片以确定有无骨折。,下页,股骨颈骨折,治 疗,年龄较轻的患者应当首先选择闭合复位，穿钉内固定。,