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1、一例焦虑伴恐惧障碍案例解析,宁波市心理咨询治疗中心 高树贵 主任医师,一般情况,女，16岁，高中一年级学生，未婚，信仰基督教，初诊时已休学在家一月。,如何来诊？,通过网上预约挂号看心理门诊，由其父母陪同来诊。,第一印象,由父母陪同，中等身材，衣着整洁，五官端庄，举止大方，戴着暗红色镜架的一副眼镜，面部表情略显紧张，问话回答流畅，但无主动性语言，给人一种比较文雅、偏安静的感觉。,主诉,紧张恐惧，感觉老师同学冷漠她伴胸闷气促烦躁不安1年加重1月,问题行为的发生、发展、变化、加重以及应对处理情况1年前（15岁上初三时）不明原因出现情绪不稳定，注意力不集中，感觉紧张不安，心慌、胸闷、出汗多等躯体不适，
2、学习成绩出现下滑。当时心情不好，害怕别人对她冷漠，实际上别人并没有对她冷漠，是她自己的一种感觉，她知道自己没有做对不起人家的事情，别人也没有伤害到她的自尊和利益，也没做什么对不起她的事，看别人的眼神、语气，就感觉别人不喜欢她，就感觉好像被孤立了一样。,特别有件事情让他非常怨恨她的初三班主任。有一次她很难过，就找她班主任说了她10岁时看到害怕影子的事情，她认为班主任是注重成绩而不注重心理的人。她不相信就罢了，反而班主任当作全班的面说她“你这个人怎么这个样子，有什么好说的，你看一下你的题目做的怎么样了”，当时她认为老师不怎么理解她，她感觉对她特别冷漠。她学习成绩一直名列前茅保持在前10名，可是那段
3、时间学习成绩下滑到20几名，别人成绩下滑一点点老师就会找他们谈话，她的成绩下滑老师并没有找她谈话。,1个月前（2013年高中开学后），可能换了新环境不适应，病情加重出现胸闷气促烦躁不安，上课注意力不能集中，自己明明知道老师和同学对自己其实不错，但总觉得老师和同学们对自己很冷淡，孤立自己。情绪不稳定，脾气不好，激动时有时恶心、呕吐，有强烈的恐惧感，但不清楚具体恐惧什么，认为是自己6年前（10岁时）一个夜晚被墙上阴影惊吓后所致，对未关闭的门窗害怕，怕有东西出来吓人。有时候半梦半醒的时候好像有影子似的，晚上一个人睡时，听到楼上或楼下走步声音特别害怕。,另外，对家里的黑黑的暗暗的房间的感觉也不是太好，
4、类似于尖尖的图案就会恐惧、害怕。晚上不敢睡觉，要开灯睡，跟妈妈一起睡才能好点，因恐惧及躯体不适现已停课在家休息，感觉无法追上课程故办理休学1年手续。自发病以来未曾到当地其他医院诊查，家人觉的可能为心理问题，带其至我院心理门诊求治。饮食可，睡眠差，不敢入睡，二便无殊。,个人史或成长史,出生及生长发育可，适龄上学，学习好。小的时候（10岁之前）父母经常吵架、打架，有天晚上吵架特别凶，砸东西，当时她很害怕，一直哭，父母就给她奶奶打电话看管她，她奶奶安抚后就好了。另外她记得爸爸赶他妈妈出走的情景，妈妈一气之下就走了，然后她就在后面跟着追。10岁时发生了两件重要的事情使她难以忘怀。第一件事，某个晚上看到
5、墙上有恐怖影子而害怕，常会浮现在脑海里。那天晚上端着洗脚水走出家门口，看到对面墙上有一个像人头一样的影子，头是尖尖的，没有脚，黑黑的影子，没有五官，像“鬼”一样的形象，当时害怕极了，吓了一身冷汗，赶快把水倒掉就往家里面跑，跑到她奶奶那里。当时她奶奶也没有下陪她再去看一眼，她奶奶是个基督徒一直在做祷告，那天晚上就这样过去了。,第二件事是发生在第二天的傍晚，她走在她家门口突然被石头绊了一下，绊倒在昨天晚上刚好看到的害怕的影子的墙上，当时感觉整个身子都碰到那个墙上，她的右手本能的顶了一下那个墙，结果右手骨折，头上（前额）有个大包，当时很害怕，父母又不在家，只有她奶奶、哥哥和朋友在家，当时一直很害怕，
6、哭的很厉害，然后他们把她带到骨科医院里去了，然后做了脑CT，医生讲“手估计没有什么问题，就是有骨折，头上大包可能有脑震荡，当时她比较小，对“脑震荡”不知道是什么病，听起来很恐怖，特别怕得脑震荡，那天晚上医生给她配了点治疗伤的药，回家吃了后晚上就开始呕吐了，当时认为是脑震荡，后来才知道呕吐是药物不良反应。,病前性格温和、胆小、外向，自我要求高，追求完美。兴趣爱好较多，喜欢运动打羽毛球、学习二胡、跳街舞、听音乐。无重大躯体疾病史，月经史无殊。,家庭背景,父母大多数时间是在外面，很少为孩子操心。爷爷从小就很喜欢她，是一个党员，从小就给她灌输共产党思想，她还记得小时候让她写“中华人民共和国”，写不出来
7、，他就狠狠地打她的屁股。奶奶是一个虔诚的基督教信徒，基本上从小跟着奶奶长大，从小她就信仰基督教。,实验室及辅助检查 血常规及生化检查：正常；甲状腺激素各项指标正常，生殖激素正常；心电图、脑电图检查均正常； 格式塔（BG）：提示敏感警觉；焦虑紧张不安感；认真、细致、追求完善； MMPI：Hy71；Hs68；Pt精神衰弱68；Pa66；Sc66;Ma66;D61;Pd60 SAS：焦虑严重指数=0.6，中度焦虑 SDS：抑郁严重指数=0.63，中度抑郁,本案例诊断： 1、焦虑障碍 2、恐惧症,问题行为的微观分析与宏观分析,1、宏观分析 易感性： 诱因： 持续状况： 2、微观分析：S-R-C模式 诱
8、因/环境(S): 有机体/个人条件（O）： 反应（R）： 后果： 短期影响(Cs)： 长期影响（Cl）：,治疗过程,1、引入治疗阶段：3次 建立治疗关系：从网上慕名来寻求帮助，对治疗师很信任。 进一步收集患者的相关资料，建立诊断； 评估患者的问题对认知行为治疗的适用性，以及患者对认知行为治疗治疗的接受性； 帮助患者认识她的障碍、逐渐介绍认知行为治疗，包括治疗设置、治疗目标、治疗过程和治疗的初步安排，比如每次治疗时间1小时，每周1次，共需8-10次以及每次治疗费用；还要进行有关焦虑障碍和恐惧症的一般心理教育，同时强调配合治疗、及时赴约、按时完成家庭作业的的重要性。 与患者共同制定相应的治疗契约。
9、,2、治疗过程阶段：治疗6次 本阶段重点寻找认知行为模式及改变策略。主要解决当前问题并分析其问题，帮助患者发现、评估以及应对自动思维，调整功能不良的行为。 患者已经休学在家里20多天，与患者一起探讨日常活动安排计划 应用A-B-C技术，识别自动思维，让患者随时发现自己的自动思维，作业布置先用三栏表，然后用功能失调性思维记录表（五栏表）。 先介绍暴露和脱敏治疗的原理，然后针对恐惧的对象进行暴露和脱敏治疗。 对核心信念的处理：通过苏格拉底式提问、角色扮演及意向训练等技术来削弱核心信念。,治疗目标及预后,近期治疗目标：减轻紧张焦虑和恐惧症状，稳定情绪。 远期目标：完善个性，逐渐适应学校生活。 治疗效
10、果评估：经过9次治疗，目前该来访者情绪稳定，紧张恐惧症状基本消失，但认为自己上学还需要适应。心理测验：焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表（SDS）均在正常范围。,总结与反思,本案例除了采用经典的A-B-C理论及合理情绪疗法，采用苏格拉底提问、箭头向下等技术，结合系统脱敏、放松疗法、角色扮演等技术，在解决问题上不仅处理当下的问题（如紧张恐惧、不敢面对老师、同学和学校等），也处理过去的问题（如儿童期“爸爸、妈妈的吵架；母亲被赶出家门；父母长期不在身边；10岁时看到害怕的影子”的创伤，成长期的困扰等），这样就将认知行为治疗与精神分析有机的结合起来。这些都有利于来访者认清自己的问题，改变不良认知，达到消除症状，自我成长，人格的逐渐成熟。,反思：该案例治疗前因为病情原因导致休学，并办理休学1年的手续，经过治疗后病情恢复，按照当今教育体制必须继续完成休学，那么若继续在家休学可能带来对适应学校学习生活不利的影响，接下来需要解决如何与学校衔接？如何适应学校？等问题的探讨。,谢谢大家！,
