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1、,有创呼吸机的临床应用,机械通气ICU重要的生命支持手段,有创通气基本概念,有创通气应用指征,有创通气常用模式,有创通气临床使用,2,4,1,3,内容提要,呼吸生理基本概念,呼吸生理基本概念,动力学角度 被动系统-肺、胸廓、气道 主动系统（泵）-呼吸肌 主动系统克服被动系统产生有效通气,1. 呼吸机正规名称是通气机 2. 呼吸机可以看作由一系列传感器和控制器调控 的活瓣系统（主动系统） 3. 通过活瓣系统建立一个大气-肺泡压力差，达到肺的通气.,什么是呼吸机?,注意一个概念：“正压吸气，正压呼气”,什么是机械通气?,利用呼吸机本身的机械动作帮助人吸气和呼气 不能替代肺呼吸的生理作用: a.通气
2、作用-气体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此) b.换气作用-吸收O2和排出CO2,呼吸机通过对气流的控制实现通气目标,有创机械通气(Invasive -Ventilation): 是指经人工气道进行的机械通气。,无创通气与有创通气比较,有创通气基本概念,有创通气应用指征,有创通气常用模式,有创通气临床使用,2,4,1,3,内容提要,a. 呼吸支持: 肺部本身无任何疾病，使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气，不增加原有疾病的治疔难度，一般使用VCV(定容型通气)为主. b. 呼吸治疗: 肺部本身有疾病(包括COPD)，或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了併发症ARDS等，呼吸机作为一种治
3、疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常，一般使用PCV(定压型通气)为主.,呼吸机治疗目的,生理学目标 1、维持适当的通气和交换 2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标 1、纠正低氧血症 2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张 4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用 6、维持胸壁的稳定性,呼吸机治疗目的,呼吸机应用指征,适应症 1、呼吸衰竭 中枢性 神经肌肉传导 肺 肺血管性 胸腔、胸廓 2、心功能不全,禁忌症（相对） 1、气胸（闭式引流） 2、肺大疱 3、大咯血 4、低血容量性休克未扩容者,在出现致命性通气和氧合障碍时， 机械通气无绝对禁忌症！,有创通气基本概念,有创通气
4、应用指征,有创通气常用模式,有创通气临床使用,2,4,1,3,内容提要,什么是通气模式,指呼吸机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化 具体描述吸气和呼气的触发机制、通气机的控制机制、病人完成做功的情况等 通过物理参数（容量、压力、流量、时间），从不同的角度来阐明呼吸周期中气体的流体动力学变化,什么是通气模式,三要素：触发、控制形式（压力/容量）、切换（吸呼气）,力的分配,力的控制,模式的基本要素,1、吸气相开始（触发，trigger variables ） 2、吸气相限制（ limit variables ） 3、吸气相结束（ cycle variable ） 4、呼气相（ baseli
5、ne variable ）,吸气相开始,触发：是指吸气期开始的时间（呼气向吸气转换）。实际上就是一个门槛（触发灵敏度），发挥两种作用：避免呼吸机切换太频繁，为跨过这道门槛，病人必须作出吸气努力。,触发,触发类型 时间 流速 压力 触发者 患者 呼吸机 操作者,压力触发(pressure trigger) -1 to -2 cmH2O 流量触发(flow trigger) -1 to -3 lpm,压力触发与流量触发,触发设定原则,1、灵敏 2、避免误触发 3、考虑autoPEEP autoPEEP（内源性呼气末正压）是吸气阈值的力学负荷，致触发复杂化，干扰吸气触发 患者在吸入气流之前必须产生足
6、够的力来克服相反方向的正回缩力，逆转气流方向才能产生吸气气流，只有出现负压，才会有吸气的触发，增加了吸气肌的做功。,吸气相限制 （limited 、controlled、targeted、preset or cycled）,常用容量控制和压力控制 无论是容量控制压力变化还是压力控制容量变化，主要是病人肺顺应性的相对恒定,1.应当明确容控和压控是一种术语 2.针对肺力学变化选择的不同方式 3.两种方式在特殊的适应症中都具有优劣,容控压控比较,吸气相结束,1. 压力切换（压力控制） 2. 时间切换（压力控制） 3. 容量切换（容量控制） 4. 流量切换（压力支持）,呼气相,即基线（baseline
7、） 在呼气相，被控制的参数称为基线变量。理论上，任何参数（容量、压力、流速和时间等）都是可以被控制的。 目前最常用的参数是压力，即呼气末压力作为基线压力，基线压力就是PEEP水平。 改变基线压力实际就是提高肺容积，即功能残气量，维持肺泡开放。,吸气相开始,压力-时间曲线,机械通气的模式,100%,0%,指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,常用通气模式,1、辅助-控制通气(A/C) - 容积控制通气（VCV） - 压力控制通气（PCV） 2、同步间歇指令通气(SIMV) 3、压力支持通气(PSV),辅助/控制通气A/C,由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV）两种模式
8、合并而来的，也称IPPV； 将上述二者的优势结合，成为目前应用最广泛的通气模式之一，上机时的首选通气模式； 分为定容型IPPV及定压型IPPV；,A/C优势与不足,优势： 能保证潮气量的供给，迅速改善通气不足； 有利于呼吸肌休息 不足： 易造成通气过度； 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 易发生人机对抗 应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者,辅助/控制通气A/C,A/C,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),（同步）间歇指令通气（S）IMV,为一种混合通气模式，可与PSV、CPAP模式联合应用 允许指令呼吸和自主呼吸同时存在，触发时间
9、窗内允许病人自主呼吸，防止呼吸肌萎缩； 对心血管系统影响较小，适用于自主呼吸能力不够的常规通气，也用于脱机前的训练和过渡,(S)IMV的优势与不足,优势：支持水平可调范围大（0100） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与 减少人机对抗，减少镇静剂和 肌松剂的使用 不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力 向撤机过渡,（S）IMV,spontaneous breath,SIMV,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),是对自主呼吸进行压力支持的限制性通气方式； 在临床上，作为一种通气模式单独在临床上应用较少见，多与SIMV、CP
10、AP联合应用，增加PSV应用的安全系数，也可以弥补其它某些通气模式单独应用的不足； 帮助克服了气管及管道系统的气流阻力（约7cmH2O），担当部分的吸气力量； 呼气转向吸气是流速切换。,压力支持通气PSV,优势：自主呼吸模式：患者触发 人机协调性好 不足：要求病人具有一定的自主呼吸能力，主 动呼吸才能启动 潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努 力决定 监测：潮气量，呼吸频率,PSV的优势与不足,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),PSV,trigger,PSV,SIMV with PSV,pressure support breath,vol
11、ume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),SIMV+PSV,适应性支持通气ASV,工作原理： 根据体重和临床情况，设置每分通气量(MV)，呼吸机先提供5次试验通气，自动测出患者的动态顺应性(Cdyn)和呼气时间常数(Rcexp)，然后根据计算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想频率(f)和理想潮气量(VT)，再通过P-SIMV(无自主呼吸时)或PSV(自主呼吸时)来实施。 参数设置： (1)分钟通气百分数(%MV)，若设置%MV为100%，即呼吸机提供的每分通气量为0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(儿童)； (2)气道压报警上限； (3)体重(k
12、g)。,ASV优点,适应各种患者和不同临床情况； 尽量简化参数的设置和通气过程中的调 试； 避免过高气道压和过大潮气量,增加人-机协调性以减少机械通气并发症； 有利于尽早撤机。,ASV可理解为：MMVP-SIMVPSV的理想组合,有创通气基本概念,有创通气应用指征,有创通气常用模式,有创通气临床使用,2,4,1,3,内容提要,机械通气应用时机把握,无创有创转换,2009年呼吸病学会 无创正压通气临床应用专家共识,需行有创通气的参考指标,呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg，尤
13、其是充分氧疗后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,通气的基本原则,两个目标 1、适当的氧合 2、适当的通气 措施如下 1、改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!) PaO2 Alter the mean airway pressure 2、改善通气：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths,减少和防止肺损伤：使气道压最低,通气目标是否达标： 体征、各项监测、血气是考核标准,常见病种行机械通气参考,ARDS:1)FiO250%,PaO260mmHg，但PaCO245m
14、mHg或pH60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。 Asthma：PaCO245mmHg又具有下列情况之一者：1)以前曾气管插管者；2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。 COPD：合理氧疗条件下PaO27080 mmHg（需参考缓解期水平）者；pH7.207.25者。,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘 低通气，慢频率，长呼气 限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人 生理性参数设置 换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD 以改善换气为主：增加吸气时间和PEEP,参数设定parameter settin
15、g,参数的组成 参数的设定 参数的报警,参数的组成,参数设定：潮气量,1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用 2、根据理想体重给予潮气量：812ml/kg 理想体重：kg =（身高cm-70）0.6 理想范围：+10或-10； 3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形 4、特别指出：ARDS病人给予小潮气量：46ml/kg,参数设定：呼吸频率,1、决定呼吸周期， Ttot = 60 / 实际呼吸频率 Ttot = Ti + Te 2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱 3、类型：指令、辅助、支持、自主,参数设定：吸气时间、屏气时间、吸呼比,1、Ti是气体分布的时间，一般是0.671.00S 、屏气时间（pause ）或平台时间，无流速相 送气时间= 吸气时间 + 屏气时间 = Ti + Tpa 3、 吸呼比正常为1:2。反比呼吸为I:E1:11:4,1、是容量在时间上的改变，与气道阻力有关 2、有两种形式：峰流速(peak flow)和平均流速 3、常用波形来表示：方波、递减波 4、常用范围：40100L/min,参数设定：流速,参数设定：峰压PIP,1、与潮气量相同，决定呼吸的大小 2、一般给予：20-30cmH2O 3、在压力控制形式应用,
