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1、失血性休克、创伤性凝血病容量复苏策略,烟台毓璜顶医院重症医学科 刘鲁沂,非心源性休克,低容量性休克,失血性： 大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；,非失血性 多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。,血容量在短期内急剧丢失，心排量减少，造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。 所有类型休克中最常见，失血性、非失血性。,失血性性休克既有所有休克的共性，也有其特点,失血性休克病理生理机制,1 血容量减少、心排量下降、外周血管收缩 “低排高阻”的典型的低动力型循环特点（早期）。 2 缩血管反应 大静脉系统明显强于大动脉系统； 内脏器官血管明显
2、强于心、脑血管收缩； 大静脉是机体主要的储血系统,储备了总血容量50%以上的血液， 心、肺约30%， 动脉及毛细血管不足20%。 3 自体输血,失血性休克病理生理机制,静脉：失血应激状态下，有效补充血容量的主力军； 动脉：相对较弱的收缩-维持血压+补充血容量（所占比例较小） 内脏器官血管：强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等重要生命器官。,人体血液分布（以体重65公斤、血液5000ml为例，人血容量=体重7-8%） 组织器官 血管类别 含血量（ml） 合计 百分比% 合计% 心脏（舒张期） 360 360ml 7.2 7.2 肺循环 动脉 130 2.6毛细血管 110 2.2静脉
3、 200 440ml 4.0 8.8 体循环 主A、大A 300 6.0小A 400 8.0毛细血管 300 6.0 小V 2300 46大V 900 4200ml 18 84 合计 5000ml 1001 心肺循环血容量共占：800ml，体循环占4200ml。 2 体循环中，动脉系统占700ml，静脉系统占3200ml，毛细血管占300ml。可见：循环血容量主要存在于体循环的静脉系统中，为人体主要的储血库，在失血性休克的代偿机制中发挥巨大的作用。,失血性休克病理生理机制,代偿反应意义： 机体自我保护+赢得后续抢救时间 风险： 贻误对休克的早期认识和抢救； 长时间微循环障碍肾缺血肾衰、胃肠道粘
4、膜缺血细菌和内毒素移位；脑、心脏等;代偿反应= 双刃剑。,血容量丢失评估,量 + 速度 = 决定因素 丢失15%以下，通过自身调节24h内便可以恢复。 失血超过15%，出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。 一旦收缩压下降，表明血容量丢失至少达到30%40%，代偿失败。 超过50%丢失，可以使病人陷入濒死状态。,血容量丢失评估,慢性失血，情况大不一样： 如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。,血容量丢失评估,常见出血量评估： 一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml； 一侧股
5、骨骨折直接出血量约800-1200ml， 一侧髂骨骨折可达500-1000ml， 严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。 如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。 更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠。 临床征象 + 动态Hb + BP + 尿量，综合评估更重要,ICU严重出血原因,创伤 应激性溃疡 手术后活动性出血 凝血功能障碍 疾病本身 血小板及凝血因子缺乏 大量输血输液 低体温及酸中毒 DIC等继发疾病,Angela Kempel: Impact *Vanderschueren S. et al; Trombocytopen
6、ia and prognosis in intensive care. Crit Care Med (2000) Vol. 28 No. 6: 1871-1876.,危急出血 48%,中度 34%,轻度18%,失血性休克诊断(shock of blood loss),指由于创伤、烧伤或疾病所致血管破裂引起的体内外急性失血，使有效血容量急剧减少、血压下降、微循环障碍，引起全身组织器官缺血缺氧、代谢紊乱和功能失调。临床诊断 1符合前述休克诊断标准。 2有导致失血的伤病史。 3临床表现 (1)轻度休克：丧失有效循环血量的1530。 (2)中度休克：丧失有效循环血量的3040 (3)重度休克：丧失有效
7、循环血量4050。,生理止血过程,急性创伤性凝血病 Acute coagulopathy of trauma （ACT）,概念大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂，现认为是多种因素共同作用的结果。 2006年发起“针对创伤大出血的教育努力（eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT）”的国际行动，旨在提高医务人员对创伤性凝血病的认识和救治水平（Hoyt DB.Coagulopthy associated with traumaJ.Trauma 2008,65(4):
8、747）,急性创伤性凝血病原因,1 严重创伤/感染本身所致1 创伤患者发病率较高，有研究表明：约1/43/1的患者在入院时即已存在，与预后密切相关，死亡率比无创伤性凝血病高约4-6倍2。,1Brohi K,Singh J,Heron M,Coats T.Acute traumatic coagulopathy J.J Trauma ,2003 Jun :54（6）:1107-30 2Brohi K,Cohen MJ,Ganter MT,et al.Acute coagulopathy of trauma:hypoperfusion induces systemic anticoagulatio
9、n and hyperfibrinolysis J.J Trauma,2008,64（5）:1211-1217,急性创伤性凝血病原因,3 低体温,4 酸中毒,2 大量血管性出血后，凝血因子、血小板消耗,5 纤溶过度（DIC） 6 炎性反应,恶性循环：致命性“三联症”,大量出血,凝血因子丢失 大量液体复苏 血液稀释,失血,低体温,酸中毒,凝血病,急性创伤性凝血病诊断,英国国家输血服务中心与美国病理学家学会（British National Bblood Transfusion Service）和美国病理学家学会（American College of Pathologisis）建议3：创伤病人
10、PT18秒APTT60秒TT15秒 3Fresh-Frozen Plasma,Cryopercipitate,and Platelets Administration Practice Guidelines Development Taskforce of the College of American Pathologists.Practice parameter for the use of Fresh-Frozen Plasma,cryoprecipitate,and platelets J.JAMA,1994,271:777-81,早期快速诊断尤为重要,四种因素明显相关PH值 25 （
11、RR=7.7） ;收缩压70mmHg （RR=5.8） 一项因素没有，发生率1%；1-2项，发生率10-40%；4项，发生率98%；,凝血功能障碍监测与诊断,常规指标：APTT、PT、INR、TT、Fg、PLT，不应单独以INR和APTT指导止血治疗（1C）；推荐用血栓弹力图评估凝血病特征和指导止血治疗（2C）。（严重创伤出血处理的欧洲指南2010版） 每间隔4h、输血后、血液替换量达总血量1/3时应进行复查； 排除肝素的影响，满足下列任意1条或以上时，结合病史、临床表现，即可诊断凝血功能障碍 1 APTT为正常值1.5倍 2 PT为正常值1.5倍 3 凝血因子活性 25% 4 Fg 1g/L
12、,一 外科手术治疗 损伤控制性手术： 1 红红细胞压积 30%； 2 低血压（对治疗无反应)； 3 酸中毒(PH 7.20)； 4 中心体温 34； 5 实验室检查及临床表现有凝血病表现,负压填塞止血术指征： 凝血功能障碍：广泛的渗血 出血局部状况复杂、暴露不清，止血有困难的 血流动力学不稳定的极其严重的患者,失血性休克及凝血功能障碍复苏策略,失血性休克及凝血功能障碍复苏策略,二 容量复苏 损伤控制性复苏 适当的复苏液体，不同复苏液用量与比例、应用时机 复苏液体：晶体、胶体、血制品（RBC、PLT、FFP、冷沉淀） 三 抗凝与止血药物,失血性休克及凝血功能障碍复苏策略,注意点： 血管破裂出血，
13、立即用外科手术止血；进行性非外科出血，立即送检INR；创伤性凝血病引起的微血管失血，实际上是一种渗血（oozing）,外科手术无法制止； 避免大量补充晶体液、大量输库存血。血液稀释-凝血病-出血 “ 恶性循环 ” ，输液越多，失血越多； 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药，纠正凝血病 关注低灌注、酸中毒、低体温 允许性低血压，适当补充钙剂,失血性休克及凝血功能障碍复苏策略,失血性休克如何正确输血？ 1 失血量血容量50%时：晶体+胶体+红细胞+FFP+白蛋白； 4 持续超过全身血容量，晶体+胶体+红细胞+FFP+白蛋白+血小板+冷沉淀。 其他指标： PT、APTT大于1.5倍对照时，可考虑输
14、注FFP和冷沉淀。 晶:胶:血 = 3:1:1,失血性休克及凝血功能障碍复苏策略,失血性休克: 晶:胶:血=3:1:1 创伤性凝血病：成分输血“鸡尾酒”疗法,15U的PRBC12U的FFP2U的Plt+10U的冷沉淀,失血性休克及凝血功能障碍复苏策略,一项回顾性研究表明 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1：1与传统的1：8相比，前者死亡率降低46%4；提高血小板与红细胞的比例达到1：1，有利于提高患者生存率5. Holcomb等回顾了16家I级创伤中心收治的467例接受大量输血患者资料，血浆、血小板、红细胞按1:1:1输注对预后有利，并建议修改指南推荐的比例64 Borgman MA,Spinell
15、a PC,Perkins JG,et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospitalJ. J Trauma,2007,63(4):805-813. 5 Gunter OL,Au BK,Isbell JM,et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation:identifying blood product ratio associate with improved survivalJ.J Trauma,2008,65(3):527-534 6 Holcomb JB,Wade CE,Michalek JE,et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patientsJ.Ann Surg 2008,248(3):447-458,
