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1、胫腓骨骨折的护理,骨一科 彭彩云,本次学习重点,一、疾病受伤原因、解剖、分类与诊断 二、胫腓骨骨折治疗原则 三、围手术期护理 四、并发症观察与护理 五、功能锻炼 六、出院指导,致伤原因及骨折类型,约占四肢骨折10-15% 直接暴力：如打击、撞击、车轮碾压等。间接暴力：如从高处跌下，强烈扭转或滑倒。,胫腓骨解剖特点,1.胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。2.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。,3.胫骨的营养血管从胫骨上、中13交界处入骨内，在中、下13处的骨折营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。 4.胫骨上端与下端关节面是相互
2、平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行关系，易发生创伤性关节炎。,5. 腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上13骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。,6.小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。,7. 腓总神经经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。,胫、腓骨骨折特点,（一）常为开放性，合并感染 （二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。 X 线片检查有助于骨折和骨折类型
3、的诊断,临床表现与诊断,局部疼痛、肿胀、功能障碍。 患肢短缩或成角畸形，异常活动 局部压痛明显，易触及骨折端。 若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合症，有相应表现,胫骨上1/3骨折易血管神经损伤筋膜间隙综合症,分类及治疗,稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定 不稳性骨折 行骨牵引或手术重定内固定或用外固定支架固定治疗 开放性骨折,闭合性骨折：（一）手法复位和石膏外固定（二）骨牵引,骨外穿针固定法,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。,ILIZAROV,切开复位内固定,护理评估,入院评估 术前评估 术后评估 持续评估,入院护理估,1 评估并记
4、录患者生命体征 ，及时发现有无合并休克体征 2 评估其他脏器有无损伤及损伤程度 3 评估患肢肿胀、感觉、运动、血管充盈情况及无血管神经损伤症状 4 患者自理能力、心理、社会状况 5 各种风险评估：疼痛、压疮、跌倒、坠床、管道等评估 6 二便情况 了解患者的既往史、用药史及过敏史,术前护理,饮食指导1、术前进食高蛋白、高热量、清淡、易消化饮食；如鱼、鸡蛋、稀饭、面条。禁止喝酒、吸烟，避免引起术前炎症急性发作和术后肺部咸染。2、术前12小时禁食，6小时禁水（任何东西都不能吃）。术前一日饮食清淡。急诊手术除外。指导患者练习深呼吸及有效咳嗽咳痰方法。,术前护理,3. 心理护理 患者猝然受伤，遭受意外打
5、击。内心十分紧张恐惧，心理活动复杂，精神刺激过强，可引起人体阴阳失调，气血不合，气体受阻，从而不利于机体恢复。热心接待患者，耐心解释告知骨折愈合的转归过程，现身说教解除患者的思想顾虑，使其积极的配合治疗。 4. 在交谈过程中，首先评估患者的心理状态，有针对性的与患者交谈，减轻或消除患者的不良情绪，建立良好的护患关系，使患者产生安全感，信任感，使其增强战胜疾病的信心。与患者讲明骨折愈合与情绪心理的关系，鼓励患者怡情悦志，安心养伤。,术前护理,术前准备 1、做抗生素皮试。2、备皮以切口周围20cm为范围，病人做好个人卫生、擦浴、剪指甲、不穿内衣裤，反穿病号服，准备术后用物。3、交叉配血，根据手术的
6、需要备足够数量的全血，还应严密观察生命体征的变化，如病人临时发热、女病人月经来潮，除急症手术外均应推迟手术日期。 4、练习在床上大、小便。并嘱咐病人卧床期间需多饮水、多食富含纤维的食物，使食物进入胃内反射性引起肠蠕动增加，产生排便感。5、术前一日晚，尽量保证良好睡眠，疼痛、夜间入睡困难者可告诉医生用镇静剂。,术前护理,术前评估 1.患肢末梢血运及感觉运动再评估 2.生命体征的监测 3.导尿 4.准备X片、术前用药带往手术室,术后护理要点,1.病情观察：严密观察患者生命体征及尿量的变化，尤其是开放性骨折、骨折合并小腿皮肤撕脱伤和术中出血较多的病人。发现病人面色苍白、口唇紫绀、血压下降、少尿等休克
7、征象时，应立即报告，做好抢救准备。 2.患肢的观察：观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜室综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医生，做出紧急处理。患肢抬高，保持中立位，严禁外旋。,术后护理要点,3.饮食 根据患者病情及麻醉方式告知患者什么时侯吃东西，如全麻及椎管麻醉病人术后6小时进食，神经阻滞麻醉病人2小时进食。手术当天应食清淡易消化饮食，如面条、稀饭；勿进食纯牛奶、豆制品及油腻食品，以免腹部胀气。,术后护理要点,4.体位 全麻及椎管麻醉病人应去枕平卧6小时，予软枕持续抬高患肢，保持膝关节屈曲
8、15度，踝关节背伸90度，促进血液循环，预防肿胀。应严密观察肢体颜色、感觉、运动、功能及肢体温度、毛细血管充盈度。,术后护理要点,5.疼痛的护理：确定疼痛原因，对症处理，必要时应用止痛药物。 6.加强基础护理： 满足病人的生活需求，帮助病人进食及排便 病室保持空气新鲜，环境清洁，保持床单元平整干燥，使病人舒适 鼓励病人进食，以高蛋白，高热量，高维生素饮食为主 协助病人定时翻身，做好皮肤护理及观察。,术后护理要点,7.二便护理：指导患者床上使用便器，并指导陪人帮助患者做顺时针方向腹部按摩，每日按摩2次，每次100200圈。养成定时排便习惯，尽早拔出尿管，防止尿路感染。 8.预防深静脉血栓形成 早
9、期即要开始功能锻炼、预防用药。 9. 引流管的护理:观察量、性质、颜色等 10.注意观察体温变化情况，防止术后切口感染 11.防止坠积肺炎护理：指导有效咳嗽咳痰方法深及呼吸方法，定时翻身叩背，促进患者排痰,功能锻炼如何做？,功能锻炼应尽早开始，术后病人肢体麻醉恢复前被动按摩肢体，麻药恢复后主动练习趾（指）端运动 防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。同时，在固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合。,功能锻炼如何做？,方法：骨折后2周內主要锻炼股四头肌的等长收缩。膑骨的被动活动，用力使踝关节背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。术后第12天酌情减缓，3天后恢复锻炼。踝、
10、膝关节暂固定，有跟骨牵引的患者在做上述锻炼时应练习三点撑抬高上身和臀部。患者两手支起臀部并将健肢蹬起，每隔2小时做1次，夜间睡眠时间隔稍长些，每隔34小时做1次，每次抬起至少15秒，患者因跟骨牵引翻身不便，骶尾部易发生褥疮，这项锻炼是预防褥疮的有效措施，但应注意患肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响，使骨折前后成角。,功能锻炼如何做？,方法 2周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要轻。主要做抬腿练习和膝关节屈伸活动。采用夹板或外固定支架固定的患者可早期锻炼膝关节和踝关节的活动。可以早期扶双拐活动，但必须注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。一般稳定性的骨折患者，大多是在复
11、位固定3周后，持双拐下地，患足下地，但不负重，不可悬起，4周时改用单拐(去掉健侧拐杖)，5周时弃拐。 伤后68周解除外固定：外固定去除后，进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，并练习行走，必要时进行理疗，按摩。胫腓骨骨折为骨科临床常见疾病，治疗期间患肢位置放置不当或没有及时进行正确的功能锻炼往往会发生肌肉萎缩，关节僵直，足下垂等后遗症，因此功能锻炼时必须有医务人员或家属陪护，责任护士每日查房时应询问病人，了解情况，主动检查和知道病人锻炼方法是否正确。让病人早日康复，回到正常的工作和学习中。,持续评估,主要的评估内容：观察下肢有出现神经损伤及骨筋膜室综合症,腓总神经损伤,患肢足下垂 小腿外
12、侧和足背感觉消失 肌电图检查为失神经电位 预防：,神经损伤及骨筋膜室综合症 有哪些临床表现呢？,骨筋膜室综合症,概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。,形成机制：骨筋膜室内压力增高 使供应肌肉的小动脉关闭 形成缺血-水肿-缺血的恶性循环,临床表现及诊断,（一）早期临床诊断依据 1、持续性剧烈疼痛 即持续加重不缓解。是最普遍最可靠的症状。 特点： 1）疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释，常呈深在性烧灼状，超出骨折区的范围。 2）不随骨折整复固定后减轻，反而加重 3）止痛药不能缓解 缓解-肌肉完全坏死 2、肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）
13、为最早出现的体征尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。 3、肌肉被动牵拉痛 最重要的体征：被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛即被动牵拉实验（+）(肌肉缺血的早期表现)。,临床表现及诊断,4 血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。 5 肌肉活动受限。（主动） 6 神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力的变化。Rollins报告皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)是神经缺血最敏感的早期体征。 1和2、3、4中任一项联合出现即可诊断/符合2 、 3 、 5三项可诊断/压力测定可确诊。 值得注意的是，骨筋膜室综合征发展迅速，早期症状及体征易被误认为是外伤后的正
14、常现象,典型的5征：无痛 Painlessness苍白或大理石花纹 Pallor感觉异常 Paresthesia麻痹 Paralysis无脉 Pulselessness 常表示病情已进入后期阶段。 缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转,并出现往往已失去最佳治疗机会 导致肢体残废甚至截肢的严重后果。,2 晚期临床表现：,骨筋膜室综合症,骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。注意观察患肢肿胀、皮肤颜色、硬度、末梢血运，动脉搏动以及伤肢感觉等；伤肢需制动，尤其对伤肢尚能活动的患者是极其重要的；伤肢禁止热敷及按摩或使用止血带，且不可加压包扎，不可抬高患肢。 局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。,出院宣教,饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素的饮食，适当补钙. 功能锻炼：要求卧床3个月，下床活动拄拐杖患者不负重，1月双拐，2月单拐、3月后去拐，部分负重行走。 定期复查：1月、3月、6月，如出现肢体肿胀、皮温高、切口红、肿、热、疼时，应及时就诊。 内固定取出时间：12-18个月,
