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1、Summarized by Dr. Li,胰腺疾病的影像诊断,胰腺疾病的分类,胰腺炎,一、急性胰腺炎 【临床与病理】 临床表现： 上腹部持续性剧痛，常放射到胸背部 胃肠道症状：发热、恶心、呕吐、腹胀等 腹膜炎症状：上腹压痛、反跳痛和肌紧张 实验室检查： 血白细胞计数升高 血、尿淀粉酶升高,急性胰腺炎,病理分类 急性间质性胰腺炎：也称水肿性胰腺炎，病情轻，仅表现为胰腺水肿和细胞浸润，散在局灶性坏死，周围脂肪组织皂化。 坏死性胰腺炎：较重，胰腺实质和周围邻近组织发生广泛的坏死、出血、液化，肾前筋膜增厚。,急性胰腺炎,常见的病理改变： 积液：胰管破裂，胰液外溢 假性囊肿：外溢胰液被炎性纤维包裹，一般
2、于急性胰腺炎发作46周形成 脓肿：胰液外渗，继发感染或假性囊肿继发感染 感染性胰腺坏死：感染坏死的胰腺组织液化 出血性胰腺炎：坏死灶内常可见斑片状出血 假性动脉瘤：胰酶侵蚀周围血管，管壁变薄、局限性扩张，常见于脾动脉或胃十二指肠动脉,急性胰腺炎,【影像学表现】 X线： 可出现肠管积气，无特异性，诊断价值有限 CT： 急性水肿性胰腺炎 胰腺体积弥漫性增大 ，密度可正常或略减低 渗出明显者胰腺轮廓模糊，可见胰周积液 增强CT扫描，均匀强化，周围可见低密度带（渗出带） 少数轻型患者可无阳性发现,急性胰腺炎,A、B、C（轴位），D（冠状位）示急性水肿性胰腺炎，胰腺体积弥漫性肿大，周围可见明显渗出（箭头
3、）,D,A,B,C,急性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎： 胰腺体积明显弥漫性增大 密度多不均匀，改变与病理变化有关（水肿CT值降低，坏死区CT值更低，而出血区CT值明显增高） 增强扫描坏死区不强化，可清晰观察到 胰腺周围脂肪间隙消失 胰腺周围往往见明显积液，常首先累及左肾旁间隙，致左肾前筋膜增厚,急性胰腺炎,A（平扫）,B、C、D（增强扫描）示急性坏死性胰腺炎，胰腺形态紊乱，周围渗出明显，内可见坏死灶（箭头）,C,A,B,D,胰腺炎,并发症： 胰腺脓肿：增强扫描时胰腺内不规则低密度区，内散在小气泡（产气杆菌感染） 假性囊肿：大小不一圆形或卵圆形囊性病变，内为液体密度，壁均匀，可厚可薄,胰腺炎,胰腺假
4、性囊肿： A（CT平扫），B、C、D（增强CT扫描）,A,B,C,D,急性胰腺炎,MRI： 胰腺体积增大、外形不规则，边缘模糊，T1WI低信号，T2WI高信号 胰腺内外积液表现为T1WI低信号、T2WI高信号区 假性囊肿表现为类圆形，边界清楚，光滑锐利的病灶，T1WI低信号、T2WI高信号 如果合并出血，则随着正铁血红蛋白的出现，可表现为T1WI和T2WI均匀高信号,急性胰腺炎,A(T2)，B(DWI)，C、D（正反相位）示胰尾部急性坏死性胰腺炎（箭头）,A,B,C,D,急性胰腺炎,【诊断与鉴别诊断】 急性胰腺炎往往有明确的病史、体征及实验室检查所见，结合影像学表现，诊断并不困难 影像诊断可帮
5、助确定病变的病理类型，腹膜后扩散范围及并发症，对评价病情程度、决定治疗方案及预后评估，都有很大的帮助,胰腺炎,二、慢性胰腺炎 【临床与病理】 临床表现： 上中腹部疼痛 体重减轻 胰腺功能不全（内分泌功能不全：糖尿病；外分泌功能不全：消化不良、脂肪痢）,慢性胰腺炎,病理分类 （1）酒精性慢性胰腺炎：小导管和主导管均扩张，管腔内有物质或栓子，并有碳酸盐沉着，胰管结石和胰体钙化常见。 （2）梗阻性慢性胰腺炎：大导管有中度扩张，而小导管仍正常；导管上皮完整，管腔内无堵塞物，且很少钙化。 共同病理特点：胰腺纤维化，质地变硬，体积缩小，正常小叶结构丧失；晚期胰体完全萎缩，被纤维和脂肪组织取代,慢性胰腺炎,
6、【影像学表现】 X线： 部分患者胰腺区见不规则斑点状钙化阴影 ERCP可明确显示胰管及其分支出现的扭曲、变 形、扩大、轮廓不规则和狭窄。 CT： 胰腺体积变化：可正常、缩小或增大 胰管扩张：典型表现为“串珠状主胰管扩张” 胰管结石和胰腺实质的钙化 胰腺内假性囊肿,慢性胰腺炎,A,B,C,A、B、C示慢性胰腺炎并假性囊肿形成（横箭头），胰管扩张（竖箭头）,慢性胰腺炎,A、B、C、D示慢性胰腺炎并十二指肠侵犯，胰头与十二指肠之间正常脂肪间隙消失（箭头）,A,B,C,D,慢性胰腺炎,MRI： 胰腺体积萎缩，也弥漫或局限性增大或正常 T1WI混杂低信号，T2WI混杂高信号 钙化灶表现为低信号或无信号
7、MRCP可清楚显示扩张的主胰管,慢性胰腺炎,【诊断与鉴别诊断】 弥漫性胰腺萎缩为慢性胰腺炎的诊断依据之一，但若萎缩仅局限于胰体、尾部时，应高度警惕，同时有胰头增大或肿块时，则应考虑胰腺癌的可能 采用CT导向细针穿刺活检进一步检查可对怀疑恶性的病灶定性,胰腺炎,三、自身免疫性胰腺炎 【临床与病理】 临床表现： 梗阻性黄疸患者（多为老年人），无急性胰腺炎症状 丙种球蛋白血症、血清IgG4水平升高，自身抗体阳性 对激素治疗敏感,自身免疫性胰腺炎,病理特点： 不规则胰管狭窄和胰腺弥漫性肿大 腺体纤维化伴显著的T淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞浸润,自身免疫性胰腺炎,【影像学表现】 CT及MRI 体积弥漫
8、性增大，呈腊肠样改变，无钙化，胰腺强化程度减弱 胰腺周围可见包膜样环状影，在CT上表现为环绕胰腺周围的低密度纤细线影，MRI表现为T2WI线状低信号，动态扫描呈现延迟强化。 主胰管可有节段性或弥漫性狭窄，且管壁不规则 常可累计胆管，表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张 少数患者见胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿,自身免疫性胰腺炎,A,B,C,D,A、B、C(CT增强扫描),D（CT平扫）示自身免疫性胰腺炎，“腊肠样”改变（箭头）,自身免疫性胰腺炎,【诊断与鉴别诊断】 注意与胰腺癌相鉴别 ，可通过免疫球蛋白检查、对激素治疗反应及组织活检进行鉴别,胰腺癌,【临床与病理】 临床表现： 腹部胀痛不适、胃纳差、体
9、重减轻、黄疸和腰背部疼痛。 病理： 绝大多数（约90%）起源于胰管上皮细胞，富有纤维组织，呈质地坚硬的灰白色肿块，乏血供。极少部分起源于腺泡上皮。多发生在胰头部（占6070%），依次为胰体部和胰尾部,胰腺癌,【影像学表现】 X线： 胰头癌肿 侵犯十二指肠时行低张十二指肠钡剂造影检查，可见十二指肠内缘反3字形压迹，并有内缘肠粘膜破坏。 胰体、尾癌 进展期可侵犯十二指肠水平段，致局限性肠管狭窄、僵直、粘膜破坏、钡剂通过受阻,胰腺癌,CT： 胰腺局部肿块： 肿块可成分叶状 CT平扫时呈等密度，如发生坏死，内可见 不规则低密度区 CT增强扫描强化不明显，而周围正常胰腺组织强化明显，使肿瘤显示得更清楚,
10、胰腺癌,胰管扩张： 肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿 胆总管扩张： 胰头癌常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞，致梗阻性黄疸 胰管、胆总管都受累，即所谓的“双管征”是诊断胰头癌的可靠征像,肿瘤侵犯胰腺周围血管 胰腺与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，血管内有癌栓甚至完全堵塞 肿瘤侵犯周围脏器 脂肪间隙消失、受累器官形态、密度改变 转移 可通过血行、淋巴、直接播散等途径转移,胰腺癌,胰腺癌,图A、B、C示胰头部胰腺癌，肿瘤中央见坏死囊变区（绿色箭头所示）。增强扫描肿块未见明显强化，坏死区不强化。图D示胰头癌所致癌肿后方胰管扩张（红色箭头）,A,B,C,D,胰腺癌,
11、A,B,C,D,E,A、B、C分别为动态扫描三期图像，可见胰头部癌肿（绿色箭头所示）；D示癌肿后方胰管扩张（红色箭头）；E示癌肿所致胆管扩张（红色箭头）。,胰腺癌,A,B,C,D,图A、B、C示胰颈部胰腺癌，肿瘤包绕肠系膜上动脉（绿色箭头所示），增强扫描肿块未见明显强化。图D示“双管征”（红色箭头），同时更清晰显示肿块对周围血管包绕。,胰腺癌,A,B,C,D,图A、B、C示胰头部胰腺癌，肿瘤侵犯十二指肠（绿色箭头所示），增强扫描肿块未见明显强化。图D示肿块侵犯周围血管、胆总管扩张（红色箭头），同时可以见到十二指肠的侵犯范围。,胰腺癌,图A、B、C示胰体、尾部胰腺癌包绕脾动脉（箭头）,A,B,C
12、,图A、B、C示胰体、尾部胰腺癌包绕肠系膜上动脉（箭头）,A,B,C,胰腺癌,A、B、C(CT增强扫描)示胰体、尾部胰腺癌（绿箭头）并肝转移（红箭头）,A,B,C,MRI： T1WI肿瘤呈低或等信号，T2WI肿瘤呈稍高信号。肿瘤液化、出血、坏死在T2WI上表现为混杂不均信号 MRCP可清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管，梗阻末端呈喙突状（如图A）,胰腺癌,A,胰腺癌,【诊断与鉴别诊断】 多数病例可根据典型的临床及影像学表现做出诊断 影像学资料还对肿瘤手术可能性进行评估，如发生转移或侵犯大血管则说明不适合手术治疗,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,【临床与病理】 主要分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊性肿瘤（包括黏液性囊腺
13、瘤和囊腺癌），发生率占胰腺肿瘤的10%15% 浆液性囊腺瘤为一种少见的胰腺良性肿瘤；黏液性囊腺瘤常有恶变可能，实际上是潜在的恶性肿瘤 病变多见于胰体尾部,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,X线： 价值不大，胃肠道钡剂造影可显示胃肠道被肿瘤推移的情况 CT： 浆液性囊腺瘤： 多为分叶形，中心纤维瘢痕和纤维间隔使病变呈蜂窝样，囊内含低密度液体 中央纤维瘢痕和分隔可见条状不规则钙化或特征性日光放射状钙化 增强扫描病灶显示更清楚,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示浆液性囊腺瘤单囊（箭头）,A,B,C,D,E,F,D、E、F示浆液性囊腺瘤多囊（箭头）,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,黏液性囊腺瘤和囊腺癌 肿瘤可为大单囊，也可为几个
14、大囊组成，囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔 囊壁可有壳状或不规则钙化，有时可见乳头状结节突入腔内 恶性者壁常较厚。增强扫描可见囊壁、分隔、壁结节强化,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A,B,C,A、B、C示黏液性囊腺瘤，内见钙化灶（箭头）,D,E,F,D、E、F示黏液性囊腺瘤，囊壁及间隔强化（箭头）,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C（CT增强扫描）和D（CT平扫）示胰头部黏液性囊腺瘤（箭头）,A,B,C,D,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示胰腺囊腺癌，壁厚，可见强化（箭头）,A,B,C,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示胰腺囊腺癌，壁厚，可见强化（箭头）,A,B,C,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,MRI： 浆液性囊腺瘤
15、：多呈蜂窝状，T2WI肿瘤包膜和瘤内纤维间隔表现为低信号，肿瘤中央瘢痕及钙化时也表现为低信号 黏液性囊腺瘤和囊腺癌：肿瘤大，直径可达10cm以上，可为单囊或多囊，囊壁较厚，多囊者有纤维分隔，可有乳头状或脑回样突起。多囊时各囊信号强度可有不同（可能与出血和蛋白含量有关）,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,【诊断与鉴别诊断】 需与胰腺假性囊肿和真性囊肿鉴别。胰腺假性囊肿多有胰腺炎病史，囊壁薄，无壁结节，囊内无强化、无分隔；真性囊肿为先天性囊肿，壁菲薄，无强化。,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,【临床与病理】 发生在胰腺导管内（起源于导管上皮）呈乳头状生长的胰腺外分泌性肿瘤，好发于老年男性，约占胰腺肿瘤的2%7% 分
16、泌黏液，引起主胰管和分支胰管进行性扩张 常见症状：腹痛、体重减轻、黄疸、脂肪泻。多数患者有反复发作性急性胰腺炎或类似慢性胰腺炎的表现,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,按发生部位可分为三类：主胰管型；分支胰管型；混合型（胰头、钩突部多见） 发生在分支胰管者多为良性病变，而侵犯主胰管者常为恶性,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,【影像学表现】 ERCP： 十二指肠乳头开口扩大并有黏液流出； 主胰管型表现为主胰管全程显著扩张，伴胰管内不规则或乳头样充盈缺损 分支胰管型，对比剂充盈呈囊状扩张的分支胰管，衬托出囊内索条状分隔与囊壁上乳头状突起,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,MRCP： 可避免因稠厚黏液堵塞官腔所致的ERCP 对比剂不能充盈现象 CT： 发生在主胰管者表现为部分或广泛的主胰管扩张，内可见壁结节或乳头状突起，有强化。肿瘤可有钙化，常伴有十二指肠乳头增大,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,
