胰腺疾病的影像学诊断summarizedbyDrLi

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1、Summarized by Dr. Li,胰腺疾病的影像诊断,胰腺疾病的分类,胰腺炎,一、急性胰腺炎 【临床与病理】 临床表现: 上腹部持续性剧痛,常放射到胸背部 胃肠道症状:发热、恶心、呕吐、腹胀等 腹膜炎症状:上腹压痛、反跳痛和肌紧张 实验室检查: 血白细胞计数升高 血、尿淀粉酶升高,急性胰腺炎,病理分类 急性间质性胰腺炎:也称水肿性胰腺炎,病情轻,仅表现为胰腺水肿和细胞浸润,散在局灶性坏死,周围脂肪组织皂化。 坏死性胰腺炎:较重,胰腺实质和周围邻近组织发生广泛的坏死、出血、液化,肾前筋膜增厚。,急性胰腺炎,常见的病理改变: 积液:胰管破裂,胰液外溢 假性囊肿:外溢胰液被炎性纤维包裹,一般

2、于急性胰腺炎发作46周形成 脓肿:胰液外渗,继发感染或假性囊肿继发感染 感染性胰腺坏死:感染坏死的胰腺组织液化 出血性胰腺炎:坏死灶内常可见斑片状出血 假性动脉瘤:胰酶侵蚀周围血管,管壁变薄、局限性扩张,常见于脾动脉或胃十二指肠动脉,急性胰腺炎,【影像学表现】 X线: 可出现肠管积气,无特异性,诊断价值有限 CT: 急性水肿性胰腺炎 胰腺体积弥漫性增大 ,密度可正常或略减低 渗出明显者胰腺轮廓模糊,可见胰周积液 增强CT扫描,均匀强化,周围可见低密度带(渗出带) 少数轻型患者可无阳性发现,急性胰腺炎,A、B、C(轴位),D(冠状位)示急性水肿性胰腺炎,胰腺体积弥漫性肿大,周围可见明显渗出(箭头

3、),D,A,B,C,急性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎: 胰腺体积明显弥漫性增大 密度多不均匀,改变与病理变化有关(水肿CT值降低,坏死区CT值更低,而出血区CT值明显增高) 增强扫描坏死区不强化,可清晰观察到 胰腺周围脂肪间隙消失 胰腺周围往往见明显积液,常首先累及左肾旁间隙,致左肾前筋膜增厚,急性胰腺炎,A(平扫),B、C、D(增强扫描)示急性坏死性胰腺炎,胰腺形态紊乱,周围渗出明显,内可见坏死灶(箭头),C,A,B,D,胰腺炎,并发症: 胰腺脓肿:增强扫描时胰腺内不规则低密度区,内散在小气泡(产气杆菌感染) 假性囊肿:大小不一圆形或卵圆形囊性病变,内为液体密度,壁均匀,可厚可薄,胰腺炎,胰腺假

4、性囊肿: A(CT平扫),B、C、D(增强CT扫描),A,B,C,D,急性胰腺炎,MRI: 胰腺体积增大、外形不规则,边缘模糊,T1WI低信号,T2WI高信号 胰腺内外积液表现为T1WI低信号、T2WI高信号区 假性囊肿表现为类圆形,边界清楚,光滑锐利的病灶,T1WI低信号、T2WI高信号 如果合并出血,则随着正铁血红蛋白的出现,可表现为T1WI和T2WI均匀高信号,急性胰腺炎,A(T2),B(DWI),C、D(正反相位)示胰尾部急性坏死性胰腺炎(箭头),A,B,C,D,急性胰腺炎,【诊断与鉴别诊断】 急性胰腺炎往往有明确的病史、体征及实验室检查所见,结合影像学表现,诊断并不困难 影像诊断可帮

5、助确定病变的病理类型,腹膜后扩散范围及并发症,对评价病情程度、决定治疗方案及预后评估,都有很大的帮助,胰腺炎,二、慢性胰腺炎 【临床与病理】 临床表现: 上中腹部疼痛 体重减轻 胰腺功能不全(内分泌功能不全:糖尿病;外分泌功能不全:消化不良、脂肪痢),慢性胰腺炎,病理分类 (1)酒精性慢性胰腺炎:小导管和主导管均扩张,管腔内有物质或栓子,并有碳酸盐沉着,胰管结石和胰体钙化常见。 (2)梗阻性慢性胰腺炎:大导管有中度扩张,而小导管仍正常;导管上皮完整,管腔内无堵塞物,且很少钙化。 共同病理特点:胰腺纤维化,质地变硬,体积缩小,正常小叶结构丧失;晚期胰体完全萎缩,被纤维和脂肪组织取代,慢性胰腺炎,

6、【影像学表现】 X线: 部分患者胰腺区见不规则斑点状钙化阴影 ERCP可明确显示胰管及其分支出现的扭曲、变 形、扩大、轮廓不规则和狭窄。 CT: 胰腺体积变化:可正常、缩小或增大 胰管扩张:典型表现为“串珠状主胰管扩张” 胰管结石和胰腺实质的钙化 胰腺内假性囊肿,慢性胰腺炎,A,B,C,A、B、C示慢性胰腺炎并假性囊肿形成(横箭头),胰管扩张(竖箭头),慢性胰腺炎,A、B、C、D示慢性胰腺炎并十二指肠侵犯,胰头与十二指肠之间正常脂肪间隙消失(箭头),A,B,C,D,慢性胰腺炎,MRI: 胰腺体积萎缩,也弥漫或局限性增大或正常 T1WI混杂低信号,T2WI混杂高信号 钙化灶表现为低信号或无信号

7、MRCP可清楚显示扩张的主胰管,慢性胰腺炎,【诊断与鉴别诊断】 弥漫性胰腺萎缩为慢性胰腺炎的诊断依据之一,但若萎缩仅局限于胰体、尾部时,应高度警惕,同时有胰头增大或肿块时,则应考虑胰腺癌的可能 采用CT导向细针穿刺活检进一步检查可对怀疑恶性的病灶定性,胰腺炎,三、自身免疫性胰腺炎 【临床与病理】 临床表现: 梗阻性黄疸患者(多为老年人),无急性胰腺炎症状 丙种球蛋白血症、血清IgG4水平升高,自身抗体阳性 对激素治疗敏感,自身免疫性胰腺炎,病理特点: 不规则胰管狭窄和胰腺弥漫性肿大 腺体纤维化伴显著的T淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞浸润,自身免疫性胰腺炎,【影像学表现】 CT及MRI 体积弥漫

8、性增大,呈腊肠样改变,无钙化,胰腺强化程度减弱 胰腺周围可见包膜样环状影,在CT上表现为环绕胰腺周围的低密度纤细线影,MRI表现为T2WI线状低信号,动态扫描呈现延迟强化。 主胰管可有节段性或弥漫性狭窄,且管壁不规则 常可累计胆管,表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张 少数患者见胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿,自身免疫性胰腺炎,A,B,C,D,A、B、C(CT增强扫描),D(CT平扫)示自身免疫性胰腺炎,“腊肠样”改变(箭头),自身免疫性胰腺炎,【诊断与鉴别诊断】 注意与胰腺癌相鉴别 ,可通过免疫球蛋白检查、对激素治疗反应及组织活检进行鉴别,胰腺癌,【临床与病理】 临床表现: 腹部胀痛不适、胃纳差、体

9、重减轻、黄疸和腰背部疼痛。 病理: 绝大多数(约90%)起源于胰管上皮细胞,富有纤维组织,呈质地坚硬的灰白色肿块,乏血供。极少部分起源于腺泡上皮。多发生在胰头部(占6070%),依次为胰体部和胰尾部,胰腺癌,【影像学表现】 X线: 胰头癌肿 侵犯十二指肠时行低张十二指肠钡剂造影检查,可见十二指肠内缘反3字形压迹,并有内缘肠粘膜破坏。 胰体、尾癌 进展期可侵犯十二指肠水平段,致局限性肠管狭窄、僵直、粘膜破坏、钡剂通过受阻,胰腺癌,CT: 胰腺局部肿块: 肿块可成分叶状 CT平扫时呈等密度,如发生坏死,内可见 不规则低密度区 CT增强扫描强化不明显,而周围正常胰腺组织强化明显,使肿瘤显示得更清楚,

10、胰腺癌,胰管扩张: 肿瘤远端的主胰管扩张,甚至形成潴留性囊肿 胆总管扩张: 胰头癌常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞,致梗阻性黄疸 胰管、胆总管都受累,即所谓的“双管征”是诊断胰头癌的可靠征像,肿瘤侵犯胰腺周围血管 胰腺与血管之间的脂肪间隙消失,肿块包绕血管,血管形态不规则、变细,血管内有癌栓甚至完全堵塞 肿瘤侵犯周围脏器 脂肪间隙消失、受累器官形态、密度改变 转移 可通过血行、淋巴、直接播散等途径转移,胰腺癌,胰腺癌,图A、B、C示胰头部胰腺癌,肿瘤中央见坏死囊变区(绿色箭头所示)。增强扫描肿块未见明显强化,坏死区不强化。图D示胰头癌所致癌肿后方胰管扩张(红色箭头),A,B,C,D,胰腺癌,

11、A,B,C,D,E,A、B、C分别为动态扫描三期图像,可见胰头部癌肿(绿色箭头所示);D示癌肿后方胰管扩张(红色箭头);E示癌肿所致胆管扩张(红色箭头)。,胰腺癌,A,B,C,D,图A、B、C示胰颈部胰腺癌,肿瘤包绕肠系膜上动脉(绿色箭头所示),增强扫描肿块未见明显强化。图D示“双管征”(红色箭头),同时更清晰显示肿块对周围血管包绕。,胰腺癌,A,B,C,D,图A、B、C示胰头部胰腺癌,肿瘤侵犯十二指肠(绿色箭头所示),增强扫描肿块未见明显强化。图D示肿块侵犯周围血管、胆总管扩张(红色箭头),同时可以见到十二指肠的侵犯范围。,胰腺癌,图A、B、C示胰体、尾部胰腺癌包绕脾动脉(箭头),A,B,C

12、,图A、B、C示胰体、尾部胰腺癌包绕肠系膜上动脉(箭头),A,B,C,胰腺癌,A、B、C(CT增强扫描)示胰体、尾部胰腺癌(绿箭头)并肝转移(红箭头),A,B,C,MRI: T1WI肿瘤呈低或等信号,T2WI肿瘤呈稍高信号。肿瘤液化、出血、坏死在T2WI上表现为混杂不均信号 MRCP可清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管,梗阻末端呈喙突状(如图A),胰腺癌,A,胰腺癌,【诊断与鉴别诊断】 多数病例可根据典型的临床及影像学表现做出诊断 影像学资料还对肿瘤手术可能性进行评估,如发生转移或侵犯大血管则说明不适合手术治疗,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,【临床与病理】 主要分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊性肿瘤(包括黏液性囊腺

13、瘤和囊腺癌),发生率占胰腺肿瘤的10%15% 浆液性囊腺瘤为一种少见的胰腺良性肿瘤;黏液性囊腺瘤常有恶变可能,实际上是潜在的恶性肿瘤 病变多见于胰体尾部,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,X线: 价值不大,胃肠道钡剂造影可显示胃肠道被肿瘤推移的情况 CT: 浆液性囊腺瘤: 多为分叶形,中心纤维瘢痕和纤维间隔使病变呈蜂窝样,囊内含低密度液体 中央纤维瘢痕和分隔可见条状不规则钙化或特征性日光放射状钙化 增强扫描病灶显示更清楚,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示浆液性囊腺瘤单囊(箭头),A,B,C,D,E,F,D、E、F示浆液性囊腺瘤多囊(箭头),胰腺囊腺瘤和囊腺癌,黏液性囊腺瘤和囊腺癌 肿瘤可为大单囊,也可为几个

14、大囊组成,囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔 囊壁可有壳状或不规则钙化,有时可见乳头状结节突入腔内 恶性者壁常较厚。增强扫描可见囊壁、分隔、壁结节强化,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A,B,C,A、B、C示黏液性囊腺瘤,内见钙化灶(箭头),D,E,F,D、E、F示黏液性囊腺瘤,囊壁及间隔强化(箭头),胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C(CT增强扫描)和D(CT平扫)示胰头部黏液性囊腺瘤(箭头),A,B,C,D,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示胰腺囊腺癌,壁厚,可见强化(箭头),A,B,C,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示胰腺囊腺癌,壁厚,可见强化(箭头),A,B,C,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,MRI: 浆液性囊腺瘤

15、:多呈蜂窝状,T2WI肿瘤包膜和瘤内纤维间隔表现为低信号,肿瘤中央瘢痕及钙化时也表现为低信号 黏液性囊腺瘤和囊腺癌:肿瘤大,直径可达10cm以上,可为单囊或多囊,囊壁较厚,多囊者有纤维分隔,可有乳头状或脑回样突起。多囊时各囊信号强度可有不同(可能与出血和蛋白含量有关),胰腺囊腺瘤和囊腺癌,【诊断与鉴别诊断】 需与胰腺假性囊肿和真性囊肿鉴别。胰腺假性囊肿多有胰腺炎病史,囊壁薄,无壁结节,囊内无强化、无分隔;真性囊肿为先天性囊肿,壁菲薄,无强化。,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,【临床与病理】 发生在胰腺导管内(起源于导管上皮)呈乳头状生长的胰腺外分泌性肿瘤,好发于老年男性,约占胰腺肿瘤的2%7% 分

16、泌黏液,引起主胰管和分支胰管进行性扩张 常见症状:腹痛、体重减轻、黄疸、脂肪泻。多数患者有反复发作性急性胰腺炎或类似慢性胰腺炎的表现,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,按发生部位可分为三类:主胰管型;分支胰管型;混合型(胰头、钩突部多见) 发生在分支胰管者多为良性病变,而侵犯主胰管者常为恶性,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,【影像学表现】 ERCP: 十二指肠乳头开口扩大并有黏液流出; 主胰管型表现为主胰管全程显著扩张,伴胰管内不规则或乳头样充盈缺损 分支胰管型,对比剂充盈呈囊状扩张的分支胰管,衬托出囊内索条状分隔与囊壁上乳头状突起,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,MRCP: 可避免因稠厚黏液堵塞官腔所致的ERCP 对比剂不能充盈现象 CT: 发生在主胰管者表现为部分或广泛的主胰管扩张,内可见壁结节或乳头状突起,有强化。肿瘤可有钙化,常伴有十二指肠乳头增大,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,

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