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1、会宁县人民医院医疗质量月分析2012 年 4 月 1 日由刘学斌副院长主持召开医疗质量月分析会，主要就病历质量由临床科室主任交叉评价，针对医疗环节中存在的主要问题进行分析。针对上月抽查的情况，医院于 2012 年 3 月 24 日制定下发了会院发【2012】10 号文件会宁县人民医院关于进一步做好医疗安全、防范医疗纠纷工作的通知 ，对医疗工作中的主要问题做了较为具体的规定。要求医院全体医务人员根据目前病历，主要存在一些缺陷：部分住院病历书写不全，住院医师签字不全，主要诊断无上级医师或科主任签字确认，质控医师或护士长对出院病历审查不严（如病人年龄填写不一致、性别不一致等） ，病程记录书写不及时，
2、部分病例无阶段小结，缺专科情况及辅助检查，打印时排版不整齐，诊疗计划及辅助检查不具体，三级医师查房上级医师未签字，部分手术及有创治疗无知情同意书 ，部分医技科室无报告权人员检查签字后无上级医师签字确认等等，这些现象有所改变，针对上述情况，医院提出了具体整改措施，在评比病历时科主任相互交流，取长补短，将科室存在的病历缺陷及时反馈给科主任，由科主任在本科室具体指导其他医师执行。要求每个医务人员认真学习病历书写规范 ，进一步完善病历书写质量，提高诊疗水平；学习相关法律法规，提高自我保护意识，避免医疗纠纷或医疗事故发生。针对节后病人增加的局面，医院要求各临床科室医务人员认真履行岗位职责，严格按照临床操
3、作规范，各门诊科室及住院部各科室医生必须实行门诊病人首诊负责制，一定要做好门诊病人的门诊病历书写工作，要求书写符合急（门）诊病历要求，书写规范，字迹清楚。内容：时间（急诊病历具体到分钟） 、症状、体征、辅助检查、诊断、处理方案、医师签名。各门诊科室还要做好门诊病人登记工作，普通病人和传染病病人分开登记，门诊病人登记数量必须和每月挂号数量相符。门诊及住院部各科室处方书写必须按照中华人民共和国药品管理法及处方管理办法等有关法律法规的规定执行，处方书写必须规范，必须规范处方用药。各医技科室要认真做好检查病人的登记工作，做到登记全面，并做好阳性率的分析工作。全自动生化检查阳性率查血糖、血脂、肝功、肾功四项。住院部各科室要求主治医师对新入院患者首次查房时间在 48 小时内完成，要求科主任或副主任医师职称人员一周有一次查房记录，要求主治医师对重点病人一周内不少于两次查房，要求主管医师对重点病人每日不少于两次查房。内容包括上级医师对病情的分析，上级医师对诊断的分析指导，上级医师对治疗方案的分析指导，下级医师对上级医师的指示执行情况。参加人员：刘学斌、牛子权、席嘉宾、胥继明、薛俊斌、丁俊琴、丁继勇、马彦雄、吴宗智、梁忠、白惠宗、许建军、何玖斌2012 年 4 月 5 日
