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1、周围神经损伤,Peripheral Nerve Injury,长征医院骨科医院 张 伟,周围神经损伤的发病,平、战时均较常见 二战：周围神经损伤占外伤总数的10%60%火器伤骨折合并有周围神经损伤 上肢多于下肢：上肢：60% 70% 下肢：30% 40% 多发于：桡神经、尺神经、正中神经坐骨神经、腓总神经,损伤原因,开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤,损伤原因 之 开放性损伤,切割伤锐器，如刀、玻璃等的直接损伤 撕裂伤钝器的暴力挫伤、机器的绞伤等 火器伤高速枪弹、弹片及继发投射物的损伤,损伤原因 之 闭合性损伤,挤压伤外在：重物、包扎或外固定过紧、止血带损伤内在：骨折、脱位、肿块、筋膜间室综合
2、征 牵拉伤骨折、脱位、肢体延长 挫伤钝性暴力引起,损伤原因 之 医源性损伤,闭合性粗暴复位包扎或外固定过紧止血带损伤新生儿产伤 手术损伤切断：切口显露、误认为其他组织 操作不当：牵拉、电灼、内固定或骨折端压迫注射损伤术后锻炼不当,解剖特点,周围神经组成,解剖特点,神经干结构,解剖特点,神经走行 感觉分布 肌肉支配,解剖特点,感觉分布,变性与再生,损伤与修复、生理与病理统一的过程 为这一过程创造积极条件，促进愈合 两个名词Wallerian degenerationTinel sign,变性与再生,分类,神经失用轻微或短时间的牵拉、挤压、钝挫伤结构完整; 可有水肿，但无Wallerian 变性轴
3、索断裂较重或较长时间的牵拉、挤压、钝挫伤轴突在鞘内断裂，鞘膜完整；神经远断Wallerian变性神经断裂严重损伤、锐器伤神经纤维结构完全断裂；神经远断Wallerian变性,周围神经损伤的诊断,诊断的基本思路 诊断的依据 重点讲述四肢主要神经的临床检查,诊断思路,有无神经功能损伤? 感觉、运动、交感 是否周围神经损伤? 软瘫 什么神经损伤? 感觉分布、肌肉支配 损伤程度如何? 三大类、完全或不完全,诊断依据,病史（受伤史） 临床症状 临床体征 特殊检查：电生理,病史,受伤机制：暴力、方向、姿势 治疗史：现场处理、治疗情况 运动、感觉与植物神经功能表现 合并伤 全身情况,电生理检查,肌电图 (E
4、lectromyography, EMG)1. 确定有无损伤及损伤程度2. 鉴别神经源性损伤与肌源性损伤3. 观察神经再生情况,正常EMG：插入电位,失神经后514天：阳性锐波,失神经后1530天：自发纤颤电位,电生理检查,体感诱发电位 (Somatosensory Evoked Potential, SEP)观察神经通路的结构连续性及其功能观察指标: 波形、波幅、潜伏期、传导速度,临床检查,伤口或伤部 步态和肢体姿势 感觉功能 运动功能 植物神经功能 Tinel 征 （神经干扣击试验）,尺神经：解剖要点,肌 肉 支 配,尺神经损伤：临床表现,运动障碍 肘以下：肘以上：加 尺侧屈腕肌、环小指屈
5、深肌瘫痪,爪形手,夹指试验,尺神经：解剖要点,感觉分布：手背支自主支配区小指末节指腹,尺神经损伤：临床表现,手指：尺神经浅支掌背：尺神经手背支-在前臂水平发出前臂：前臂内侧皮神经-来源于臂丛神经,感觉障碍：,损伤在腕部损伤在肘部损伤在臂丛,桡神经：解剖要点,肌肉支配：,桡神经损伤：临床表现,运动障碍臂以上：伸肌广泛瘫痪肘以下：肱三头肌、肘后肌、桡侧伸腕长肌不受影响,正常伸腕伸指,腕下垂畸形,桡神经：解剖要点,感觉分布自主支配区虎口背侧,桡神经损伤：临床表现,感觉障碍,正中神经：解剖要点,肌肉支配：,正中神经损伤：临床表现,运动障碍,正常拇外展、对掌,拇指不能对掌 拇、食、中指不能屈曲 鱼际萎缩
6、 “猿手”,正中神经：解剖要点,感觉分布：自主支配区食指末节指腹,正中神经损伤：临床表现,感觉障碍,坐骨神经：解剖要点,胫神经：解剖要点,肌肉支配：小腿后肌群足内在肌,胫神经损伤：临床表现,运动障碍,足跖屈、内收、内翻障碍 屈膝无力 小腿屈肌萎缩足趾跖屈、内收、外展障碍 “仰趾足” 足弓塌陷、不能持重 爪状变形,胫神经：解剖要点,感觉分布：小腿后侧足外侧缘跟外侧足底、足趾,胫神经损伤：临床表现,感觉障碍：小腿后侧足外侧缘跟外侧足底、足趾“拖鞋式”麻痹区,腓总神经：解剖要点,肌肉支配腓深神经：小腿前肌群腓浅神经： 小腿外侧肌外翻力大于内翻力,腓总神经损伤：临床表现,运动障碍,足不能背屈 内翻无力
7、 足趾不能伸 屈趾畸形足不能外翻,马蹄内翻足,腓总神经：解剖要点,感觉分布：小腿前外侧足背,腓总神经损伤：临床表现,感觉障碍小腿前外侧足背,坐骨神经损伤,股中部以下胫神经+ 腓总神经出口和股上部胫神经+ 腓总神经+ 股后肌群,周围神经损伤的治疗,战伤的分级救治 非手术治疗 手术治疗 晚期修复,战伤的分级救治,营、连急救伤口处理 包扎、止血、固定,团补充、纠正前方急救抗休克,师初期外科处理清创神经不缝合原位固定,后方医院二期神经修复,非手术治疗,指征1、闭合性损伤，有可能自行恢复功能者2、临床表现为神经功能部分损害者3、经临床观察3个月有逐渐恢复者方法1、神经营养药物2、理疗3、体疗,手术治疗
8、之 指征,闭合性损伤观察3个月以上，无明显恢复 非手术治疗无效，或恢复部分后不再恢复 开放性损伤致神经断裂。但如果污染严重或是火器伤，待伤口愈合后二期修复 神经瘤存在 神经移植术后，神经生长停滞在远端吻合口超过1个月 神经损伤平面高，手术指征适当放宽,手术治疗 之 修复时机,一期手术伤口整齐，污染轻6小时以内彻底清创，一期修复 延迟一期手术损伤较重，伤口污染较明显13周内：感染控制，水肿消退，伤口较清洁甚至已愈合彻底切除疤痕，修复损伤的神经 二期手术污染严重，火器伤，多发伤，合并伤； 漏诊，误治1个月之后：感染消退，疤痕增生，神经瘤形成，神经缺损切除疤痕、神经瘤，吻合神经，神经移植,手术方法,
9、神经吻合术 神经移植术 神经松解术 神经移位术 显微外科技术,手术方法 之 神经吻合术,适应证神经断裂无缺损缺损小于2cm，或经游离等处理后断端几无张力 吻合术式端-端吻合， 端-侧吻合， 端-侧吻合End-to-end, End-to-side, Side-to-side 缝合方法神经外膜缝合法神经束膜缝合法神经外膜束膜联合缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经外膜缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经束膜缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经外膜束膜 联合缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经外膜束膜 联合缝合法,手术方法 之 神经移植术,适应证缺损大于2cm经游离、移位、关节屈曲等处理后
10、断端张力较大 移植种类自体移植， 同种异体移植， 异种 移植方法神经干全干移植神经电缆式移植神经束间移植,手术方法 之 神经移植术,全干移植,手术方法 之 神经移植术,电缆式移植,手术方法 之 神经移植术,束间移植,手术方法 之 神经松解术,适应证神经不完全损伤术后粘连、压迫神经神经卡压综合征 松解术式神经外松解神经内松解,手术方法 之 神经移位术,适应证重要神经的缺损太大，无法修复重要神经近断端由于毁损等原因，无法进行缝合 举例臂丛神经根性撕脱伤副神经、膈神经、肋间神经移位对侧颈7神经移位术,手术方法 之 显微外科技术,在放大显微镜下，用显微外科器械进行操作 减少损伤，精确对位，提高疗效 基本原则：无损伤技术从正常部位向病变部位分离神经吻合口不能有明显的张力神经吻合口间不能有疤痕阻挡血运良好的组织床,晚期处理,肢体功能重建 替代 神经瘤,思考题,周围神经损伤的分类以及与治疗、预后的关系？ 上肢三大神经不同平面损伤的典型表现？ 爪形手畸形及其形成机理？ 下肢不同水平的神经损伤的典型表现？ 神经缝合的方法？各自优缺点？ 周围神经损伤的手术治疗指征？,Summary,Morbidity Etiology Classification Diagnosis Surgical treatment,学海无涯如苍穹浩渺我们携手并肩不懈求索,
