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1、,医疗相关规章制度培训,三明市中西医结合医院医务部,田荣茂,一、核心制度在病历中的体现,病历特性,合法性：符合法律法规规定形式合法、内容合法、书写人合法 客观性：客观的记录诊疗事实 相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致 主观性：有医务人员的主观分析判断 唯一性：原始病历只有一份,病历分类,主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等 客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料 病历的保管年限：门诊病历15年，住院病历30年。
2、死亡病历：长期保存,病历的性质,诊疗行为的法定载体,记录诊疗行为的书证,证据,病历书写质量,不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要。 更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。,影响病历证据效力的主要问题,篡改病历 后补病历 夹杂其他患者的病历资料 检查结果无依据 漏记 不符合规定的涂改,记录时间有误 与实际情况不符 内容不全 无资质人员书写 内容相互矛盾 签名不规范,说了没写，等于没说 做了没写，等于没做,规范病历书写！,医疗质量安全核心制度 如何在病历中体现,根据福建省病历书写规范（2012年修订版）结合各医疗机构制定的核心制度 各级医师在日常医疗活动中应
3、落实核心制度 医疗文书中应体现各项核心制度的落实,?,医疗质量安全核心制度,首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 查对制度 会诊制度 疑难病例讨论制度 危重病人抢救制度,手术分级管理制度 术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 值班、交接班制度 病历书写基本规范与管理制度 临床用血审核制度 医患沟通制度 新技术临床准入管理制度,首诊负责制度,由接诊患者的医师书写门急诊病历或首次病程记录。 患者首先就诊科室的接诊医师通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得患者有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。,首诊负责制度,首诊医生要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负
4、责到底。危重病人应先进行抢救，后补办相关手续。并做好相应的记录 值班期间接诊的患者须由接诊医师书写门急诊病历或首次病程记录，杜绝未查看患者就书写记录或进行诊疗。无执业资格医师不得书写首次病程记录,首诊负责制度,入院记录可在规定时间内由经管医师查看患者后书写。 值班期间入院患者若病情危重，值班医师应完成入院记录 记录应体现患者就诊时的真实情况，杜绝复制病历 由首诊科室转科患者转科前应由科主任或副主任医师或以上审批同意,规范要求,首次病程记录在入院8小时内完成 应由有注册的执业医师书写 值班期间由值班医师书写首次病程记录 首次病程记录诊疗计划由上级医师指导的，要有上级医师审签，并审签入院医嘱,首次
5、病程记录,诊断依据：记录重点突出（不能全部黏贴全部体检） 诊断不明应记录拟诊讨论 鉴别诊断：围绕主要诊断分析鉴别 诊疗计划：落实诊疗常规，治疗原则，要有具体的药名,病程记录规范要求,入院记录在入院24小时内完成 病重/病危患者应由接诊医师及时书写入院记录,入院记录,现病史 发病诱因 主要疾病发展变化过程 与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 原诊治过程 症状特点 重点突出,诊断名称,入院： 初步诊断 入院诊断 出院： 出院诊断 死亡诊断 病案首页出院诊断 主要诊断 其他诊断,三级医师查房制度,各级医师应按规定频次查房： 新入院或新转入病人48小时内应有主治医师查房； 危重病人入院24小时内应有副
6、主任医师以上人员查房； 手术病人术前、术后应有手术医师查房； 病人住院期间，每周应有科主任/主任医师/副主任医师人员查房1-2次； 病人住院期间，每日应有主治医师/住院医师查房；,三级医师查房制度,各级医师查房应形成相应病程记录： （1）病危随时记录，每天至少一次。记录具体到分钟。 （2）病重患者至少2天记录一次。 （3）病情稳定的患者，至少3天记录一次。,三级医师查房制度,实无三级职务安排，应有二级查房,三级医师查房规范要求,入院48小时内应有上级医师首次查房记录； 新入院患者要连记三天病程； 危重患者24小时内应有副主任医师以上查房记录； 患者病情变化应随时记录：尤其是值班期间处理医嘱应由
7、值班医师记录相应病程； 手术后病人连续记录三天，不包括手术当天；,三级医师查房规范要求,主治医师每日查房一次，一般上午查房。 住院医师每日查房两次，上下午查房各一次。对危重病人24小时随时查房。 科主任、主任医师、副主任医师每周查房一到两次。 节假日由值班医师查房，每日两次。 各级医师要及时审签病程；,分级护理制度,首诊医师或经管医师应根据患者病情轻重等情况正确决定相应的护理等级，开具相应医嘱及专科护理常规医嘱。 原则上病重危患者须为级护理，病情稳定者为级护理，级护理。,会诊制度,科间常规普通会诊，48小时内完成，急会诊随请随到；急诊会诊，会诊医师10分钟内到位； 院内大会诊由科主任提出，经医
8、务科同意，通知相关专业人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加； 院外会诊由科主任提出，经医务科同意，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。,会诊规范要求,会诊申请单上申请时间与会诊医嘱时间应一致，并具体到时分，以体现在规定时间内完成会诊。 急会诊需在会诊申请单和医嘱中标明“急”。 病程记录中要有申请会诊理由和目的的记录。 会诊申请单应有主治医师或以上医师审签。,会诊规范要求,会诊医师应是主治医师或以上医师； 会诊完成后要有会诊意见记录： （1）会诊医师在会诊申请单上记录会诊意见； （禁止出现“同意贵科治疗”字眼） （2）病程中应由经管医师记录会诊意见及申请会诊医师
9、是否同意或执行会诊意见记录；,会诊规范要求,运行病历中会诊执行情况： （1）急会诊是否10分钟内到场，常规会诊是否在48小时内完成 （2）会诊医师不能是住院医师或以下资质的 （3）会诊记录是否规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）,查对制度,按医疗机构制定的各种相关制度执行如：医嘱制度、医嘱执行流程等； 所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度，严防差错； 医师在开处方、医嘱或进行诊疗时，必须查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。,查对规范要求,上级医师应认真查对无证医师书写的医嘱并审签； 严禁执行未经查对的无证医
10、师开具的医嘱。,疑难病例讨论制度,凡入院7天诊断不明或疗效较差；住院期间各种检查、检验有重要发现而导致诊断结果与治疗方案的较大变更；其他复杂难辩的病例，均应进行疑难病例讨论。 疑难病例讨论记录应另立专页记录，内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人总结。 病程记录中应有讨论意见总结记录。,规范要求,科室有疑难病例讨论本 需疑难讨论的是否进行讨论 参加疑难病例讨论的人员应有三级医师 根据疑难病例情况，是否有相关科室人员参加 讨论记录是否规范（有否记录发言人具体意见、讨论有无总结意见、字迹潦草不易辨认、有无记录医师签名）,危重病人抢救制度,接诊医师或经管医师
11、根据病人病情及时决定是否需要抢救，并采取适当的抢救措施； 应由主治医师资格及以上人员主持抢救； 有抢救医嘱一定要有抢救记录； 抢救记录严格按照福建省病历书写规范（2010年修订版）的要求书写。,规范要求,抢救过程应由主治医师资格及以上人员组织抢救； 抢救医嘱可在抢救结束6小时内据实补记，且需有主治医师或主治医师以上审签。,规范要求,病情变化时间应具体，必要时应具体到时分；抢救时间必须具体到时分； 记录者应有参与抢救； 组织抢救的上级医师应审签抢救病程记录。,规范要求,对病重或病危病人，参与抢救的医师应做好与患方沟通工作，形成共识，必须在病历中留存病情告知记录。 患方拒绝抢救或放弃抢救应在充分告
12、知前提下与患方签署相关知情同意书，如知情同意签字单、拒绝医疗同意书、自动出院告知同意书等。,手术分级管理制度,按照手术分级管理及批准权限，不同级别的医生开展相应级别的手术，掌握其手术适应症。,规范要求,在病历中体现如下：手术前病程应有主刀手术医师查房记录，内容应包括拟行的手术名称、麻醉方式、手术日期，如“拟定于月日在麻醉下行手术”。 要求书写详尽的手术方案，须与手术同意书、麻醉同意书一致。若术前无法明确手术方式，应记录不同情况下可能选择的手术方式、告知患方情况。,规范要求（手术审批权限）,手术同意书应由具有手术审批权限的医师与患方沟通后签署（主刀医生必须亲自与患者沟通交流） 患方签署前医师应先
13、签署同意书 患方的签名要有效 手术同意书应施行患方双签字（患者和入院时签署的委托人）,手术同意书内容要求,手术知情同意书除患者基本信息、术前诊断、手术方式、手术风险、并发症等。 手术中若有使用贵重、高额耗材（或贵重、高额医用材料），须在手术同意书中体现相关内容（各科室特殊的材料使用各自科室的同意书）。,手术审批,重大手术应报医务科审批、备案。 重大手术包括疑难、新开展的手术、四级手术和特殊手术。 凡属下列之一的可视作特殊手术。 (1)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 (2)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派。 (3)各种原因导致毁容或残疾的。 (4)可
14、能引起司法纠纷的。 (5)同一病人24小时内需再次手术的。 (6)高风险手术。 (7)外院医师参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。,术前讨论制度,疑难、新开展的手术、三级、四级手术和特殊手术需术前讨论。 由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制订手术方案，术后观察注意事项，护理要求等，讨论情况记入病历；一般手术，由本组上级医师组织术前讨论。 二级手术需治疗组进行讨论,病程应有术前讨论总结记录。,规范要求,是否按制度要求落实术前讨论。 科室有术前讨论记录本。 病历中应有相应的术前讨论记录。 讨论内容：术前准备情况、病人耐受手术能力估
15、计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见等。,规范要求,术者有否参加讨论。 术前讨论记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名）。,死亡病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论；尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周（患者家属拒绝尸检要有签字）。 死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论内容记于科室死亡病例讨论记录本，并整理归纳于病历中 讨论内容重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结以及国内外对本病诊
16、治的先进经验等,规范要求,科室应有死亡病例讨论记录本。 病情汇报内容应简明扼要，不得复制现病史、首次病程记录等内容。 讨论内容记录规范。 讨论记录者应签名，若为实习生书写应由经管医师审签。,值班、交接班制度,医师交接班实行双交班制度，由交班医师书写交班记录并签名，接班医师接班后要及时签名。 医师交接班本的交班记录应在交班前完成，临床科室交班内容应包括新入院病人、手术病人、危重病人、值班期间的病人的情况或处理措施、死亡病人及其它需交待给接班医师注意的情况。,值班、交接班制度,病历中的交接班记录： （1）原则上经管医师有变动时应有交接班记录，接班医师应在探视过病人后再书写接班记录。 （2）记录内容
17、具体要求详见2003版福建省病历书写规范第8页至第9页。 （3）转科记录中也应做好病人的交接记录。,临床用血审核制度,输血申请由经治医师根据病人病情提出，并仔细填写输血申请单，经主治或以上职称的医师审签后送交输血科，备血超过1600ml的，需经输血科医师会诊，由科主任/主任/副主任医师签名后报医务科审批。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血 实行床前核对制度，必须由两名医务人员核对血液和患者情况后才行输血。,
