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1、表A01 建设工程安全施工措施备案登记表编号1工程 名称：工程 地址：建设 单位：监理 单位：施工 单位：相关人员意见签字日期编制人年 月 日项目技术 负责人年 月 日施工单位 项目负责人年 月 日施工单位 技术负责人年 月 日监理工程 师（安全）年 月 日总监理工 程师年 月 日建设单位 项目负责人年 月 日注：超过一定规模的危险性较大的分部分项工 程专项施工方案，应有建设单位项目负责人字。表B05 安全技术交底总目录编号：1工程名称施工单位序号安全技术交底名称（部位）交底人交底日期接受交底班组（工种）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日
2、年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：施工单位技术人员填写表B06 分部（分项）工程安全技术交底记录编号：1工程名称分部（分项） 工程名称交底时间形象进度交底部位工种交底内容：交底人（专业技术员）(签字)：安全员（签字）：项目负责人（签字）：接 受 交 底 人 签 名注：本表由施工单位技术员填写；监理机构、项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字。表B07 项目部（周）安全检查记录（通知单）编号：1工程名称检查人员检查时间存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）：年
3、月 日复查意见：安全员（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（安全）（签字）：年 月 日注：本表由项目安全员填写，每周检查一次。表B08 项目部安全会议（活动）记录编号：1时间年 月 日时主持人及职务地点记录人参加人员会议（活动）内容：注：本表由项目部项目负责人组织，安全员记录，每周至少一次安全例会。表B09 项目部安全教育记录教育时间：编号：1项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）序号姓名性别工种身份证号码受教育人签字注：本表由项目部安全员填写。表B10 班组安全教育登记表教育时间：年 月 日时编号：1班组教育：是新工人被分配到
4、班组以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）序号姓名性别年龄工种身份证号码受教育人签字注：本表由班（组）长填写。表B11 特种作业人员登记表编号：1序号姓名工种证书编号证书有效期进场时间离场时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月
5、日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：本表由项目部安全员填写；附特种作业人员操作资格证复印件。表B12 班组安全活动记录编号：1实际 人数人出勤 人数人作业部位 （区域）记录 提示施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项工 作 内 容 及 安 全 活 动 内 容发 现 问 题处 理 意 见处 理 结 果记录人：班组长：日期：年 月 日注：本表可兼做班组安全检查记录表B13 施工现场生产安全事故登记表编号：1发生时间：发生地点：事故类型：高处
6、坠落物体打击起重伤害坍塌触电机械伤害车辆伤害中毒和窒息火灾和爆炸其他类型，具体是:人员伤害情况：事故简要经过：事故初步原因：工程项目名称：建设单位名称：项目负责人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目负责人：施工专业承包单位名称：法定代表人：项目负责人：监理单位名称：法定代表人：总监理工程师：注：本表由项目部安全员填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B14 建设工程重大危险源监控登记表单位：编号：1工程名称日期年 月 日建设单位施工单位监理单位序号重大危险源类别可能造成的危害 监控措施责任人 时间后果注：1.本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。
7、2.公示牌的尺寸为：宽1.8m高1.0m，底边距地不得低于1.2m。3.公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。4.公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨。表B15 安全生产隐患台账（排查）编号：1隐患名称隐患中类排查人员姓名发现时间隐患所在部门隐患具体地点隐患简介 （包括隐患照片） 形成原因危害隐患种类所属类别上报系统时间处理建议或意见备注注：隐患种类分为一般隐患或重大隐患；所属类别分为火灾隐患、特种设备隐患和其他隐患。隐患中类共24种，如：资质证照或安全生产管理机构及人员等（见隐患排查内容说明表）。表B16
8、 施工现场应急救援组织机构编号：1指挥副指挥副指挥善后处理组通讯联络组事故抢险组专家技术组现场保卫组后勤保障组其他组长组长组长组长组长组员组员组员组员组员总指挥电话：副总指挥电话：副总指挥电话：各组长电话：公司分管安全领导电话：公司安全管理机构电话：行业监管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话：表B17 建设工程施工阶段安全生产标准化自评表编号：1工程名称丽景书香园B1区地下车库建设单位通化东宝金弘基房地产开发有限公司施工单位长春建设集团股份有限公司监理单位吉林省东南工程管理咨询有限公司项目经理安全员评定日期年 月 日结构层次建筑面积（） 形象进度 工程造价（万元）安全自检评定情
9、况工程安全生产标准化自我评定（可附页）：评定负责人（签字）：年 月 日施工单位意见：项目负责人（签字）：施工单位（公章）年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）：监理单位（公章）年 月 日建设单位意见：项目负责人（签字）：建设单位（公章）年 月 日注:1、安全自检按吉林省建筑施工现场标准化管理达标考核办法（吉建管20144号）评定。2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情况进行审核；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。表B18 施工现场重点部位消防登记表年 月 日编号：1工程名称：丽景书香园B1区地下车库序号重点部位消防器材配备情况 责任人灭火器沙箱消防水桶消防
10、锹其他安全员（签字）项目技术负责人（签字）监理工程师（安全）（签字）注：本表由项目安全员填写，监理单位、施工单位各存一份。表B19 用火作业审批表编号：1工程名称丽景书香园B1区地下车库申请用火单位动火人动火部位动火作业级别 及种类（用火、 气焊、电焊等）动火作业 起止时间由年 月 日时分起至年 月 日时分止动火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：监护人（签字）：申请人（签字）：年 月 日审批意见：项目负责人（签字）：年 月 日注：本表由动火人填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。表B20 扣件式钢管（单、双排/满堂）脚手架搭设验收记录编号：1项目名称
11、：丽景书香园B1区地下车库搭设部位高度跨度最荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审 程序符合性安全技术交底情况脚手架 材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差 （mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性立杆垂直度H/500100纵向（三跨）水平度20同跨相邻纵杆水平度10立杆基础表面排水垫板底座纵向间距横向间距竖向接长位置水平杆纵、横向水平杆设置纵向接长位置纵向步距横向步距扣件拧紧扭力矩情况横向斜 支撑拐角处设置情况其他部位剪刀撑垂直纵、横向设置水平向设置续表B20续表B20连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置层间防护
12、架体内防护作业层与建筑物之间防护脚手板设置挡脚板设置通道设置坡度宽度踏步（防滑条）设置安全防护其他搭设单位：使用单位：现场负责人（签字）：现场负责人（签字）：年 月 日年 月 日总包单位：监理单位：项目技术负责人(签字)：监理工程师（安全）（签字）：项目安全员（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：年 月 日年 月 日注:1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。2、承重架施加荷载前验收。3、房屋建筑工程防护架每层验收一次，不大于3步。4、其它防护架体按专项方案验收。表B21 碗扣式钢管脚手架搭设验收记录编号：1项目名称：丽景书香园B1区地下车库搭设部位高度跨度最
13、大荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审 程序符合性安全技术交底情况脚手架 材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差 （mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性立杆垂直度H/500100水平杆水平度10可调托座垂直度5插入立杆深 度150-5可调底座垂直度5插入立杆深 度150-5立杆基础表面排水垫板纵向间距横向间距水平杆纵、横向水平杆设置纵向步距横向步距碗扣紧固情况斜杆拐角处设置情况当架高大于24m时，水平 斜杆设置情况续表B21续表B21剪刀撑 (八字撑)垂直纵向设置垂直横向设置水平向设置连墙件设置扫地件设置立网
14、和护栏设置层间防护架体内防护作业层与建筑物之间防护脚手板设置挡脚板设置通道设置坡度宽度踏步（防滑条）设置安全防护其他搭设单位：使用单位：现场负责人（签字）：现场负责人（签字）：年 月 日年 月 日总包单位：监理单位：项目技术负责人（签字）：监理工程师（安全）（签字）：项目安全员（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：年 月 日年 月 日注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。表B22 门式钢管脚手架搭设验收记录编号：1项目名称：丽景书香园B1区地下车库搭设部位高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审 程序符合性安全技术交底情况脚手架 材
15、料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差 （mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性地基 与基 础表面排水垫板底座伸出长度200门架 安装门架立杆与底 座轴线偏差2.0上下榀门架立 杆轴线偏差2.0垂直 度每步架h/5003.0整体h/50050水平 度一跨距内两榀 门架高差5整体100连墙 件与工程建筑结 构连接牢固水平间距300垂直间距300与门架横杆距 离200剪刀 撑间距300与地面的倾角续表B22续表B22水平加固杆设置作业层脚手板铺设孔洞25施工层防护栏杆、挡 脚板设置安全平网、密目网设 置扣件拧紧扭力矩纵横向扫地杆矩底座 高度200扣件规格与连接钢管 外径匹配通道设置其他搭设单位：使用单位：现场负责人（签字）：现场负责人（签字）：年 月 日年 月 日总包单位：监理单位：项目技术负责人（签字）：监理工程师（安全）（签字）：项目安全员（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：年 月 日年 月 日注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。表B23 悬挑式脚手架搭设验收记录编号：1项
