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1、,主讲人 刘 敏,护理文书质量控制,第一节 明确概念与意义,护理文书是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？ 护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。,护理病历的意义 1、传达病人相关的信息 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜 3、了解工作完成情况及责任 4、使护患双方利益得到法律保护 5、是继续教育和护理科研的资料,第二节 夯实质控管理基础 一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组织 医疗事故处理条例 病历书写基本规
2、范（试行）专科病历书写标准护理病历模型 电子病历护理文书质控组 职责 质控计划、分析,全院大标准,各科室,二、护理人员的培训 （一）上岗前教育 （二）全员病历质量教育1、理解条例规范及文件精神2、重温医学知识3、个体和专业差异，须进行护理记录训练4、与病人之间建立良好的人际关系5、加强对细节的研究和处理,（三）护理管理人员的培训 护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。 护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。,第三节 抓住护理文书质控切入点：
3、 基本要求、内涵质量,一、遵守护理记录原则，严谨书写内容 1、原则一客观。 包括：(1)病人的现状。 (2)护土已实施的护理措施。 (3)效果或病人的反应。,例1：10am 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。 4pm 病人主诉疼痛3分。 点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。,2、原则二真实。 不加主观推理判断，不想当然(见表1)。 例2：今天下午病人拒绝打针。 点评：这样记录带有护士的主观判断。 合适的记录：4pm，病人说：“我不打针。”,表1 常见的主观判断
4、与建议 不合适的书写内容 建议内容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标 家属放弃治疗 以家属签字为依据 约40min后症状缓解 15:20病人主诉症状 减轻,3、原则三准确。 (1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。 (2)文字描述准确。 (3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。,例3：11:20am 病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG 3.7mmolL，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。 11:30am 症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。 点评：数字化，时间具体。,4、原则四完整。 (1)文字陈述完整。 (
5、2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。,例4：10am 病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估1。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。 4pm 病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。 点评：护理评估、措施、评价完整。,5、原则五及时。 (1)病情不稳定及时记录。 (2)易发生护理并发症的病人要及时记录。 (3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,二、探索记录规律，提供记录框架,1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。例5：患者准备行肠镜检
6、查，上午10am已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。,2、问题记录法。,以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。例6：11pm 病人主诉腹部疼痛8分。(1)协助病人上身抬高30，半卧位。(2)指导病人使用松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。,(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。 11:30pm评价病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。 点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化，有可比性。,例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次。其护理记录： 跌倒评估大于1分。(1)病人床头插“谨
7、防摔倒”提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。 点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护理服务。,3、外科护理记录。,例8(入院记录)： 10am病人（主诉）神志清(既往患者生活在家人协助下完成)，患者功能状态8分。做入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。 4pm已开始训练。,例9(术前记录)： 病人明日行“胆囊摘除术”，4pm腹部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合事项，病人能说出3条。,例10(术后记录)： 10:
8、30am病人（麻醉方式手术名称）术毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸入，2L/min，鼻胃管负压引流通畅，引出血性液体20ml，伤口敷料可见渗血，占敷料的15，已给加压包扎。,例11(病情变化记录)：10am病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1)调节室温在18-20，室内空气加湿在60-70。(2)抬高床头30，使病人处于半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。(4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮助病人有效咳嗽，1次h，做了4次。(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。5pm病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改
9、善。,例12（出院记录）： 病人明日上午出院（病情评估），4pm行出院指导，包括饮食、活动、药物及随诊时间，病人能说出3-4条。,4、内科护理记录。 例13（入院记录）： 患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无出血点。指导病人卧床休息，下床时一定要有人搀扶，并向患者做了详细的入院介绍，包括安全知识，护士自我介绍，管床医生，物资管理，饮食制度，陪护制度等。,例14（专科护理记录）： 今天9am开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给1 L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。,例15（特殊检查治疗记录）： 病人今天行冠脉造影术，10am行双侧腹股沟备
10、皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；2pm进导管室，3:30pm返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，80次min，双下肢温度无区别，嘱其24h后才能下床活动。,例16（住院记录）： 病人功能状态0.5。,(4)抢救过程 包括详细的病情变化、抢救措施，时间具到分钟。 例21：3:24pm患者呼吸、心跳停止，持续行心脏按压、吸痰、呼吸器支持呼吸。 3:42pm对光反射消失，瞳孔散大至边缘，心电图呈一直线。,三、强化科学评估，提高客观性与可 比性。,在护理实践中力求应用各种评分表，如目前国际上较常用的评估量表有疼痛尺，诺顿评分，Apgar评分，行为量表，跌倒评分，肌
11、力测定，功能状况评分标准等，提高护理效果的可比性，使护理记录更客观。,0.无疼痛区 1.轻度疼痛区 2.中度疼痛区 3.重度疼痛区,图4 疼痛评估尺示意图,新生儿评分量表,褥疮预报评分量表,第四节 选择正确的检查方法，加强环节与 终末控制,一、应用PDCA科学管理,加强在案病历环节质控 1、科内病历质控1）个人自控 病历书写者按护理文书质量考核标准及四川省病历书写规范做好护理记录。自行检查书写格式是否符合要求，项目是否齐全，病情记录是否客观、真实、准确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。,2）质控员把关 护理文书质控员于下班前对当日病危、病重、术前、手术、特检/治、新入院患者的病历集中对照
12、标准逐项检查。 将存在的问题分类 记录 反馈 修改 签名。,质控员每周在质控记录本上小结1次，并向护士长汇报。 质控员对共性的、表现突出的问题在晨会上讲解，以提高全体护理人员的书写水平。 质控员每月总结1次，根据每日病区病历自查情况评出当月护理文书评分，同时写出护理文书自查综合分析报告，备护理部抽查。,2、护理部质控 护理文书质控组 抽查4份病历 对照质量标准评分 护理简报 各科室护士长/质控员 不合格者 护理问题信息反馈表 持续质量改进 合格。,二、应用PDCA科学管理,加强出院病历 终末质控,1、科内质控 办公护士 责任护士 整理病历 质控员审核签名 归档。 2、护理部质控 设专职病历质控
13、员 发现问题 记录 反馈。 护理部质控员 抽查 护理简报 评定分析。,医嘱通知,三、护理病历评价,按本院护理文书书写质量检查标准检查评分，采用百分制评分法。每个病区抽查4份病历，得分90分/份为合格，90分/份为不合格。,结束语 护理质量检查是保证护理管理质量的重要手段：,“一坚持”：坚持执行统一的检查标准、规章制度及公开公平原则，施行规范检查。 “二手抓”：抓重点（重点时间、重点病人、重点科室和新入科护士）、抓反馈（检查中发现的主要问题及薄弱环节）使管理工作具有针对性、主动性、及时性及科学性。 “三结合”：随机与定期、纵向与横向、平时与节假日检查相结合。 “四控制”：互相控制、重点控制、流动控制、全面控制。,xiexie!,谢谢！,
