《HAART药物毒副作用相互作用处理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《HAART药物毒副作用相互作用处理课件（169页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、AIDS/HIV抗病毒治疗 不良反应及其处理,药物副作用,药物的副作用是指药物按常用剂量应用时所出现的与治疗目的无关的其它作用 一种药物往往具有几方面的作用，当我们利用其一方面的作用时，其它方面的作用就成了副作用，所以副作用亦是药物本身固有的药理作用 治疗作用和副作用，在不同的场合可以互相转化,个体差异,每一种药物都有副作用，不同病人对同一种药物的反应存在着量或质的差别，即使病人的年龄、性别和生活条件完全相同，对于同一剂量的同一种药物也可有不同反应，这种个体与人体间的差异，即称为个体差异。,NRTIs治疗通过抑制线粒体DNA多聚酶，影响线粒体功能而发生相应的副作用包括核苷类相关的乳酸酸中毒、肝
2、脂肪变性,脂肪代谢异常,血脂异常/心血管疾病,肝损害,胃肠道副作用,肾毒性,骨密度改变,过敏/皮疹,WC,NNRTIs, PIs,NRITs,NNRTIs, NRTIs,TDF, PIs,PI/r, NNRTIs,NRTIs,所有ARVs,ART 相关的不良反应,抗病毒治疗（ART）的不良反应,不良反应发生率,Olivia Keiser, et al. Adverse events to antiretrovirals in the Swiss HIV Cohort Study: effect on mortality and treatment Modification. Antiviral
3、 Therapy 12:11571164,实验室指标包括：血红蛋白、中性粒细胞、血小板、肌酐、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、淀粉酶等 临床症状包括：发热、乏力、头痛、肾结石、过敏反应、肌炎、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等,中国的ART不良反应情况如何？,复旦大学附属华山医院,上海市传染病医院,福州市传染病医院,湖南湘雅大学医学院附院,郑州大学医学院第一附院,第四军医大学唐都医院,深 圳 市 疾 控 中 心,云南省艾滋病关爱中心,浙江大学医学院附院,广州市第八人民医院,北京协和医院 北京市佑安医院 北京市地坛医院 北大一院,“十五”攻关课题：中国艾滋病病人的抗病毒治疗研究 在全国从事艾滋病治疗研究的
4、13个中心，从362例HIV感染者和艾滋病患者中筛选出198个病例，随访1年,常见药物不良反应发生谱,除血脂、血糖异常增高外，药物不良反应主要发生在开始抗病毒治疗的12周内,容易出现ART不良反应的高危因素,女性HIV/AIDS患者：容易出现Stevens-Johnson综合征、皮疹，NVP肝毒性、乳酸酸中毒 同时使用其他药物：导致不良反应增多或加重 其他疾病：酒精中毒、病毒性肝炎等 药物间相互作用：如病毒唑与ddI同时使用 遗传因素,Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for th
5、e use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January 10, 2011; 1166.,药物副作用带来的问题,不良反应与病死率显著相关,病死率,实验室不良反应数量,0,1,2-3,4,不良反应与病死率的关系,Olivia Keiser, et al. Adverse events to antiretrovirals in the Swiss HIV Cohort Study: effect on morta
6、lity and treatment Modification. Antiviral Therapy 12:11571164,导致ART停药的主要原因,各种原因导致的停药率,345例患者，采用各种ART方案治疗，平均随访8.1个月,OBrien ME, Clark RA, Besch CL, et al. Patterns and correlates of discontinuation of the initial HAART regimen in an urban outpatient cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34(4):407
7、-414.,印度因副反应更改治疗的比率,数据库资料，1996-2004年开始ART的 1443名患者 一线治疗方案： d4T/3TC/NVP (63%); AZT/3TC/NVP (19%) d4T/3TC/EFV (9%); AZT/3TC/EFV (4%) 20更改一线治疗方案。最常见原因及更换时间的中位值 副反应（64）；40天 费用（19）；151天 治疗失败（14）；406天 最常见的副反应： 搔痒和/或皮疹（66） 肝毒性（27） 贫血（23）,13,Kumarasamy et al. JAIDS 2006; 41(1):53-8,抗病毒治疗相关的药物毒性导致换药： 乌干达，肯尼亚
8、和赞比亚的经验,14,Amoroso et al. CROI 2007,我国病人造成停药的副反应发生频率,来自国家免费治疗数据库2007年,导致停药的不良反应,肝毒性是导致停药的主要不良反应,ART获益和风险的权衡,毒副反应的应对,哪些患者容易因不良反应而停药？,OBrien ME, Clark RA, Besch CL, et al. Patterns and correlates of discontinuation of the initial HAART regimen in an urban outpatient cohort. J Acquir Immune Defic Syndr
9、. 2003;34(4):407-414.,ART不良反应的管理策略,轻微的不良反应要做好教育和监测工作 严重的不良反应要及时转诊和评估治疗,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2008版,肝毒性,肝毒性,NNRTIs经常在治疗的前12周内导致超敏反应 NRTIs导致肝脂肪变性 ，通常出现在治疗6个月以上 PIs在治疗过程的任何阶段都可发生肝毒性 注意合并HBV和HCV感染的活动,抗病毒治疗过程中肝功能异常原因,在治疗过程中HBV复制活跃，出现耐药，肝脏疾病进展 HCV活动 药物的肝脏毒性，可以加速肝脏的疾病进展 合并其它肝炎病毒感染、代谢失调、乳酸酸中毒等,抗病毒药物的肝毒性,Soriano
10、AIDS 2008,NVP相关风险,*治疗期间有症状的肝损事件发生率,Viramune package insert. January 2005.,不同阶段NVP导致肝损和皮疹的风险,若成年女性患者CD4 250 cells/mm3 ，男性患者CD4 400 cells/mm3, 则不适合使用NVP，除非NVP治疗对患者的利大于弊,治疗开始时的CD4值,NVP肝毒性与 CD4水平 和性别的关系,400,300,200,100,500,肝病症状,1.2%,6.3%,男性,0,250,肝病症状,0.9%,11.0%,女性,400,300,200,100,500,Viramune package i
11、nsert. January 2005,0,26,使用NVP的患者因为毒副作用 而中止该治疗方案的比例,EuroSIDA研究中入选的使用NVP治疗的1571例受试者 患者分层: 按CD4计数分层: “高” (男性 400 cells/mm3; 女性 250 cells/mm3 ) “低” 按照初始治疗或者接受过ART治疗分层： 初治（未接受过ART) 经治（曾接受过ART),Mocroft A, et al. XVI IAC, Toronto 2006, #THAB0104,27,抗病毒治疗后出现肝功能异常,抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则,肝功能异常应如何处理,普通转氨酶升高无须过多注意，定
12、时监测即可 可服用保肝类药物，如护肝片、维生素C、肝泰乐等 临床肝炎，则必须在有经验的医生指导下服药， 中药一样可导致肝毒性，所以不能自行服药,肝功能异常应如何处理,合并有乙肝或丙肝时，临床肝炎出现可能性极大 必须严格遵循医生指导，定时复查肝功能，同时须定期检查腹部B超。,肝功能异常应如何处理,严重的致命的肝毒性，包括爆发性的肝坏死，脂肪变性性肝炎（脂肪肝），肝衰竭等，可在短时间内因肝功能衰竭而致命 在疾病早期出现高度无力、高度消化道症状、重度黄疸 患者出现此类肝炎症状时，需立即到指定医院住院治疗,胃肠道反应,胃肠道反应,几乎所有抗病毒药物核苷类药物、非核苷类药物物、特别是蛋白酶抑制剂，最为普
13、遍，尤其在治疗早期 腹部不适、厌食、腹泻、恶心呕吐。还可发生烧心、腹痛、腹胀、便秘 影响日常的生活外，还造成脱水、营养不良、随后体重下降，以及血药浓度降低，出现耐药毒株的危险 通常在治疗4到6周后缓解,胃肠道反应的应对,与餐同服 、对症药物应用、恶心持续两个月以上，应该考虑更换治疗方案 燕麦麸片治疗蛋白酶抑制剂相关腹泻有效而廉价 钙可缓解蛋白酶抑制剂相关腹泻 恶心、呕吐给予抗呕吐剂和充足的水分 胃炎或返酸给予抑酸药或H2-受体拮抗剂 少量多餐摄入食物液体 避免高脂肪、辣或很甜的食物，以及奶制品 清汤、淡茶、未经深加工的米可能有益处,过敏反应,过敏反应,所有非核苷类逆转录酶抑制剂，及核苷类似物，
14、阿巴卡韦都可发生。以非核苷类药物最明显，尤其是NVP。蛋白酶抑制剂相对少见。 不推荐同时使用阿巴卡韦和NNRTIs,皮疹分级,患者用NVP治疗一个月,皮疹的处理,EFV导致的轻度皮疹，通常在3-5天之后自动消失。 NVP皮疹 1.在NVP导入期出现轻、中度（1或2级）皮疹，应延长导入期（每日200mg）直到皮疹改善，然后增加到全剂NVP 2.在NVP导入期后出现轻中度（1或2级）皮疹，继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药 3.如果出现中度皮疹，但不进展也不累及粘膜，不伴有系统症状，可考虑单独换用一个NNRTI的药物（如使用EFV替换NVP）,皮疹的处理,治疗中如果出现中度皮疹伴有发热或黏膜受累或使用
15、NNRTI的任何阶段出现3或4级皮疹，均应停止所有抗病毒治疗药物 抗过敏治疗 待皮疹问题解决后开始将NNRTI替换为含有PI的新的抗病毒治疗方案。,血液系统改变,血液系统改变,HIV感染本身可导致血细胞减少 抗病毒药物（特别是齐多夫定）引起骨髓抑制，出现在治疗的前三个月 白细胞减少也可发生于应用茚地那韦、阿巴卡韦或替诺福韦患者,齐多夫定（AZT）使用注意事项,AZT仅用于血红蛋白（Hb）高于90g/L的患者 对贫血患者（Hb90g/L），或者基线时中性粒细胞低于0.75109/L时，可以选择TDF或d4T代替。,骨髓抑制的处理,在前3个月要密切监测病人血象的变化 血红蛋白75g/L，或比基础值
16、减少25%以上；粒细胞细胞计数0.75109/L，或比基础值减少50%以上，要考虑停药。待血象恢复可考虑重复使用，如若再出现血象变化则需永久停药 情况严重的病例，要给病人输血、注射促红素、补充叶酸铁剂、注射集落细胞刺激因子。,神 经 系 统,外周神经炎,去羟肌苷（ddI）和司他夫定（d4T) 去羟肌苷（ddI）：发生率5-12%，与剂量和疗程相关，主要表现为肢体的疼痛和麻木，通常出现在用药后2-6个月 司他夫定（d4T）：发生率1521%，与剂量和疗程相关，与去羟肌苷合用时更应警惕这一副反应,诱发因素,维生素B12缺乏、酗酒、糖尿病、营养不良 合用其他神经毒性药物,外周神经炎的处理,停用引起神经炎的药物 安乃近、对乙酰氨基酚、阿米替林 针灸 给予大量的维生素B 避免较紧的鞋、长时间站立、行走、冷水浴,中枢神经系统,中枢神经系统紊乱 患者出现头痛、失眠、噩梦或抑郁等 药物：施多宁 建议在睡前服用，由于该药的半衰期较长，所以即使在第二天早晨醒来有些患者仍有一些症状 要避免高空作业、驾车时要小心,
