第七章社会医疗保险基金管理

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1、1,第七章 社会医疗保险基金管理,2,本章主要学习内容：,社会医疗保险基金管理概述； 社会医疗保险基金征缴管理； 社会医疗保险基金支出管理； 社会医疗保险基金财务管理； 社会医疗保险基金监督。,3,第一节 社会医疗保险基金管理概述,1、社会医疗保险基金的特点 强制性：不同于商业医疗保险的自愿选择； 共济互助性： “我为人人，人人为我”， 损失分摊。 公益福利性。,4,2、社会医疗保险基金管理的意义,保证社会医疗保险制度的正常运行； 保证医疗保险制度的可持续发展； 减轻政府的经济负担； 促进社会经济发展。,5,3、社会医疗保险基金管理的原则,（1）集中管理； （2）政事分开，基金管理和行政管理分

2、开； （3）纳入财政专户，专款专用； （4）收支两条线管理； （5）收支平衡； （6）效率原则，要有效地使社会医疗保险基金发挥最大的效益。,6,4、社会医疗保险基金管理的主要内容,基金征缴和稽核管理； 医疗费用支付管理； 社会医疗保险基金财务管理； 社会医疗保险基金风险管理； 社会医疗保险基金监督管理。,7,5、医疗保险基金管理的任务,（1）贯彻执行国家法律、法规和方针、政策； （2）依法筹集和使用基金； （3）建立健全各项管理制度； （4）做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作； （5）纳入专户，收支两条线管理，专款专用； （6）建立健全行政监督、审计监督和社会监督机制。,8,第二节 社

3、会医疗保险基金征缴管理,1、社会医疗保险基金征缴管理的基本要求 按时足额征缴； 单位和个人的义务，医保经办机构的权利，权利和义务是对等的，应保尽保，应收尽收。 服务方便快捷； 划拨准确及时； 协调医疗支付。,9,2、社会医疗保险基金征缴程序,（1）参保管理 1）参保登记：单位在依法成立30日之内，持相关证件到当地社保经办机构进行参保登记。 参保登记需提供的材料： 单位专管员填写社会保险登记表（需盖单位公章）； 工商营业执照（或批准成立批文）复印件； 国家质量技术监督局颁发的组织机构代码证。,10,参保登记的程序,单位专管员向保险关系业务窗口提交资料； 社保部门核实资料，符合条件的在5个工作日内

4、发放社会保险登记证； 单位凭社会保险登记证到所属的地税分局办理缴费等相关手续。 2）医疗保险经办机构受理；,11,3）参保信息变更,参保人员增减变动程序： 单位专管员填写参加社会保险增员表或参加社会保险减员表（一式两份，需盖单位公章）； 有关接收、调动、解除通知书复印件； 相关员工身份证复印件。,12,社会保险关系转移程序,转入：被保人先到参保地的社会保障部门领社会保险转移接收函，方可给予转入。 转出： 参保人到转入地社保机构开具社会保险接收函（包括转入地社保机构的开户银行、帐号等）； 参保人携社会保险收函及社会保险关系（基金）申请转移表（原单位盖章，或本人签名确认）、身份证原件和复印件到原经

5、办的社会保障部门办理社会保险关系及个人账户转移手续。,13,（2）缴费管理,1）用人单位申报缴费基数：单位在每年5月至6月，根据本单位职工上年度月平均工资收入，向经办社保部门申报下一年度缴费工资，缴费工资经社保部门核定后原则上一年不变。 2）核定缴费基数； 3）明确缴费时限； 4）征缴医疗保险费； 5）确定医疗保险待遇。,14,3、社会医疗保险基金征缴稽核管理,（1）基金征缴稽核的意义 防止参保逆向选择； 防止单位和个人少报、漏报缴费基数的行为，保证医疗保险费足额征收； 切实维护广大参保人员的合法权益。,15,（2）基金征缴稽核的内容,参保稽核（不参保行为、选择参保行为、投机参保行为、参保信息

6、变更的真伪性等）； 缴费稽核（缴费基数、实际退休人员人数、按时足额性、欠费和补缴情况）； 其他稽核（公开透明度、冒名顶替、单位经办截留医疗保险费等情况）。,16,（3）基金稽核的程序,送达通知； 稽核工作的实施； 稽核审理； 稽核整改。,17,（4）基金稽核的方法,按稽核形式分： 日常稽核； 重点稽核； 举报稽核。 按实施地点分： 实地稽核； 书面稽核。,18,第三节 社会医疗保险基金支出管理,1、社会医疗保险基金支出管理的基本要求 （1）严格医疗保险基金支付范围； （2）严格医疗费用的支付水平； （3）制定方便快捷的支付流程； （4）充分反映权利与义务对等； （5）有利于医疗保险基金的风险控

7、制。,19,2、医疗费用支付流程,P153 图7-1 医疗保险基金支付医疗费用流程图 3、常见的医疗费用支付 人工结算； 医疗保险卡结算； 住院费用记帐结算； 网上实时结算。,20,4、医疗费用支付的审核,(1)医疗费用支付审核的依据 医疗保险行政部门制定的有关医疗保险的法规、条例和管理办法等规章制度：“三个目录”、“两个定点”、“一个结算办法”； 医疗保险相关部门的规章制度和管理要求：卫生行政部门、物价部门、药品监督部门的制度规定。,21,(2)医疗保险费用审核的主要内容,支付责任审核，主要目的是剔除那些不应该负支付责任的医疗费用； 基本情况审核（身份、报销凭证、患病的基本情况，以判定发生费

8、用的真实性）； 医疗费用的合理性审核（根据总费用、费用构成等指标进行判断）； 费用清单和原始医疗记录审核。,22,第四节 社会医疗保险基金财务管理,社会医疗保险基金财务管理的主要内容； 社会医疗保险基金账户管理； 社会医疗保险基金预算与决算； 社会医疗保险基金投资管理。,23,（一）财务管理的主要内容,社会医疗保险基金运行情况监控； 管理社会医疗保险基金的财务账户； 基金年度收支预算和决算工作； 监督医疗保险基金的征收和审核部门的医疗费用支出； 社会医疗保险基金财务分析。,24,（二）社会医疗保险基金账户管理,基金收入户：用来管理医疗保险基金收入的账户； 基金支出户：用来管理医疗保险基金支出的

9、账户； 财政专户：将收入户和基金户相连接的账户，基金收入户的基金按规定拨入财政专户，财政专户的资金拨入基金支出户，用以支付医疗费用。,25,1、基金收入账户,（1）纳入基金收入账户的收入包括： 社会保险费收入； 利息收入； 财政补贴收入（同级财政补贴）； 转移收入； 上级补助收入； 下级上解收入； 其他收入（滞纳金及其他经财政部门核准的收入） 。,26,（2）统筹基金收入,按规定应计入统筹帐户的用人单位缴纳的医疗保险费收入； 统筹帐户基金利息收入； 财政补贴收入（同级财政给予的补贴） ； 上级补助收入； 下级上解收入； 其他收入。,27,（3）个人帐户基金收入 按规定应记入个人帐户的用人单位缴

10、纳的医疗保险费收入； 职工个人缴纳的基本医疗保险费收入； 个人帐户利息收入； 转移收入等。,28,（4）基金收入账户的用途,暂存由经办机构征收的社会保险费收入； 暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入； 暂存该帐户的利息收入以及其他收入等。 收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务； 收入户月末无余额； 实行税务机关征收社会保险费的地区，不设收入户。,29,税务机关或经办机构要定期或定额将征集的基金缴存财政专户。具体时间或额度由各省、自治区、直辖市自定。缴存时，须填制银行制发的进帐单或划款凭证（一式多联），并填写收入项目和具体金额。各有关部门或机构凭该凭证记帐。未按规定执行

11、的，财政部门委托各开户银行于月末将全部基金收入划入财政专户。,30,2、基金支出账户,（1）基金支出范围： 社会保险待遇支出（个人账户和统筹账户支出）； 转移支出（在个人帐户中列支）； 补助下级支出； 上解上级支出； 其他支出（经财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出）。,31,（2）基本医疗保险待遇支出项目,包括统筹医疗保险待遇支出和个人帐户医疗保险待遇支出； 统筹待遇支出是指按规定在统筹医疗基金支付范围内，并在起付标准以上、最高支出限额以下由统筹基金支付的费用支出； 个人帐户待遇支出是指按国家规定由医疗个人帐户基金开支的医疗费支出； 统筹医疗基金和个人帐户医疗基金要划分各自的支付范

12、围，不得相互挤占。,32,（3）支出户的主要用途,接收财政专户拨入的基金； 暂存支付费用及该帐户的利息收入； 支付基金支出款项； 划拨该帐户资金利息收入到财政专户； 上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。 支出户除接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入外，不得发生其他收入业务。,33,3、财政专户,（1）财政专户的含义：本制度所指的财政专户是财政部门按照国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息帐户，在同级财政和劳动保障部门共同认定的国有商业银行开设。,34,医疗保险基金的利息计算,当年筹集的部分，按活期存款利率计息； 上年结转的基金本息，按个月期整存整取银行存款利率计息； 存入社会保障

13、财政专户的沉淀资金，比照年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平； 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。,35,（2）财政专户的主要用途,接收收入户转入的社会保险费收入； 接收收入户暂存的利息收入及其他收入； 接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该帐户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等； 接收财政补贴收入； 接收上下级财政专户划拨或上解的基金； 向支出户拨付基金； 购买国家债券； 向上级或下级财政专户划拨基金。,36,（三）社会医保基金预算和决算,1、基金预算 （1）基金预算的含义是指经办机构根据社会保险制度的实施计划和任务编制的、经规定程序审批的年度基金

14、财务收支计划。,37,（2）基金预算制度的主要内容,基金预算的编制； 基金预算的审批； 基金预算的执行； 基金预算的调整 。,38,2、基金决算,（1）基金决算的含义年度终了后，经办机构应根据财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。,39,（2）基金财务报表,1）资产负债表 编制目的：反映某一时刻企业资产、负债和所有者权益情况。 等式：资产=负债+所有者权益 资产：固定资产、长期投资、流动资产、 无形资产（

15、商誉） 负债：长期负债、短期负债 所有者权益：公积金、留存利润。,40,医保基金资产负债表,资产 现金 收入户存款 支出户存款 财政专户存款 暂付款 债券投资,负债 临时借款 暂收款基金 统筹基金 个人账户基金 待转基金,41,2）利润表,编制目的：反映一定时期内企业的经营成果 等式：收入成本=总利润 收入：营业收入、投资收入、其他收入。 成本：原材料成本费、折旧费、管理费、广告费、职工工资。 税收 总利润-税收=税后利润,42,医保基金利润表,收入 医疗保险费收入 利息收入 同级财政补贴收入 上级补助收入 下级上解收入 转移收入 其他收入（滞纳金）,支出 统筹基金支出 个人账户基金支出 转移

16、支出 补助下级支出 上解上级支出 其他支出（如临时借款利息支出）,43,（四）社会医保基金投资管理,1、社会医疗保险基金投资的含义社会医疗保险基金投资是指社会医疗保险基金管理机构或受其委托的机构,用社会医疗保险基金购买国家政策和法律许可的特定的金融资产或实际资产,以期获得适当预期收益的基金运营行为。,44,2、社会医疗保险基金投资的意义,实现医疗保险基金的保值增值； 弥补医疗保险基金来源不足； 降低基金风险，增强自身财务承担能力。,45,3、社会医保基金投资的基本原则,安全性原则收益性原则流动性原则合法性原则多样性原则,46,4、社会医疗保险基金的投资方式,储蓄存款债券委托银行放款。,47,关于进一步加强社会保险基金管理监督工作的通知(劳社部发200634号) 二六年九月一日,禁止社会保险基金违规投资运营。要严格管理社会保险积累基金，除按规定预留必要的支付费用外，全部存入银行和购买国债，在国家做出新的规定之前，一律不得进行其他投资。各级社会保险经办机构收到本通知后，要立即与同级财政部门核对财政专户的有关账目，如有违规投资运营的资金应抓紧收回，并按规定予以查处。,