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1、抗慢性心功能不全药,2018/9/20,1,慢性或充血性心力衰竭,各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。,（chronic or congestive heart failure, CHF）,简介CHF,2018/9/20,2,一、CHF时心肌的功能变化,简介CHF,四、CHF时心肌-受体信号转导的变化,二、CHF时心肌的结构变化,心室重构（remodeling）,三、CHF时神经内分泌变化,2018/9/20,3,提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚、重构改善
2、预后，降低死亡率,药物治疗CHF之目标,简介CHF,2018/9/20,4,抗CHF药物分类,1、强心苷类药：地高辛等 2、其他: (1) 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 (2)-受体激动药 3、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 4、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 5、治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 6、钙拮抗药：氨氯地平等 7、 -受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等,2018/9/20,5,一、强心苷,常用药物：地高辛（Digoxin）洋地黄毒甙（Digitoxin）,强
3、心苷类,2018/9/20,6,一、对心脏的作用 1. 正性肌力作用. 降低氧耗 2、负性频率作用 敏化窦弓压力感受器 兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动 增敏心肌对ACh的敏感性 是其减慢心动频率 3、负性传导作用增强迷走神经的活性 4、对心肌电生理的作用,药理作用,强心苷类,2018/9/20,7,地高辛对心肌电生理的作用,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高传导性 减慢有效不应期 缩短 缩短 ,强心苷类,2018/9/20,8,强心苷类,2018/9/20,9,二、对神经 - 体液的作用：,直接抑制交感神经活性，抑制RAS 增强迷走神经功能 恢复压力感受器敏感
4、性,强心苷类,三、对血管的作用收缩血管 四、利尿作用增加心输出量、抑制肾小管钠泵,2018/9/20,10,临床应用 （1）CHF 凡有收缩功能障碍，均可用地高辛 伴房颤的CHF 是地高辛的最佳适应证 对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效 （2）心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速,强心苷类,2018/9/20,11,胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。 心脏毒性反应：各种心律失常，室性早搏为多见早见，约占心脏反应的33%,不良反应,强心苷类,2018/9/20,12,1、QT间期缩短 2、特征性
5、ST-T改变：ST-T融合呈鱼钩样改变（在这份图V5,V6导联较清楚） 3、节律异常（一般见于洋地黄中毒） 室性或房性早搏阵发性房速及不同程度的房室传导阻滞室速，室颤其他,强心苷类,2018/9/20,13,停药（ ？ + ？ ）治疗快速性心律失常：口服或静脉滴注钾盐应用苯妥英钠治疗利多卡因：室性过速及心室颤动静脉注射地高辛抗体Fab片段心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救,中毒救治,强心苷类,2018/9/20,14,二、磷酸二酯酶抑制药,抑制PDE-III而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（inodilating drugs）,20
6、18/9/20,15,选择性抑制PDE-III活性，提高细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性和扩张血管。 严重CHF者短期静脉给药的首选正性肌力药。改善心收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。 现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。,米力农（milrinone）,PDEI,2018/9/20,16,三、血管紧张素转化酶抑制药,抑制ACE的活性，阻止Ang I向Ang II转化，降低血及组织中AngII。 减少缓激肽降解，提高缓激肽含量 直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量，恢复下调的1受体量，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量,2018/9/20,17,循环和局部组织中的ACE,Ang
7、 I,缓激肽,ACE抑制药,Ang II,血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高,肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留,失活肽,PGI2,NO,抗生长增殖、抗肥厚,促进,促进,血管内皮B2受体,食糜酶(chymases),AT1,促进,Ang I,Ang II,ACE抑制药治疗心衰的作用机制,2018/9/20,18,ACE抑制药对血流动力学的影响,降低全身血管阻力，降低平均动脉压，肺楔压，增加心排出量 降低左室充盈压、舒张末压及容积 增加肾血流量 降低室壁肌张力，改善心舒张功能,2018/9/20,19,ACE抑制药临床应用与评价,消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降
8、低病死率。 与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。 引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。,2018/9/20,20,四、AT1受体拮抗药,氯沙坦（losartan） 厄贝沙坦（irbesartan） 坎地沙坦（candesartan） 缬沙坦（valsartan） 依普沙坦（eprosartan） 替米沙坦（telmisartan）,2018/9/20,21,循环和局部组织中的ACE,Ang I,Ang II,血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高,肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留,促进,食糜酶(chymases),AT1,促进,Ang I,Ang II,AT1拮抗药治疗心衰的作用
9、机制,2018/9/20,22,五、利尿药治疗CHF,中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效： 如呋塞米低效：如螺内酯,2018/9/20,23,利尿药治疗CHF的机制,促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。,2018/9/20,24,临床应用,轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。 中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。,2018/9/20,25,对扩张型心肌病伴CHF患者： 上调1受体，拮抗过高的交感效应 抑制R
10、AS，减轻心脏的前后负荷 抗心律失常与抗心肌缺血作用,六、-受体阻断药美托洛尔,2018/9/20,26,受体阻断药的应用注意,观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。 从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。 对扩张型心肌病CHF的疗效最好。 应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。,2018/9/20,27,扩张小动脉 血管扩张药 扩张静脉 血压 外周阻力 回心血量 冠脉供血 后负荷 前负荷改善心功能 LVFP LVEDP氧耗 肺楔压,CHF 好转,七、治疗CHF的血管扩张药,2018/9/20,28,常用扩管药物比较,药
11、物 作用部位及机制 前负荷 后负荷 硝酸酯类 主要扩张静脉 + + 肼屈嗪 扩张小动脉 0 + 硝普钠 扩张静脉、动脉 + + 哌唑嗪 扩张静脉、动脉 + + 钙拮抗药 扩张动脉 0 + ACE抑制药 扩张静脉、动脉 + +,2018/9/20,29,前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类， 后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等， 前后负荷都升高者：兼顾用药 剂量参考血压及肺楔压，一般以维持血压于90-100 mmHg/50-60 mmHg、肺楔压在1518 mmHg 为宜。,药物的选用,2018/9/20,30,八、钙拮抗药,短效钙拮抗药增加CHF 发病率和死亡率： 抑制心肌收缩力， 激活神经-激素系统，包括血管扩张所致反射性兴奋交感神经系统等。,2018/9/20,31,氨氯地平（Amlodipine）,长效钙拮抗药 作用出现较慢、维持时间较长，不伴神经激素作用，降低高血压病人左室肥厚。 抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。 治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。,2018/9/20,32,The End,2018/9/20,33,
