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1、编号： 药品经营许可证药品经营许可证（零售）审批表（零售）审批表 企业名称： 隶属部门： 地 址： 经营方式： 经营范围： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 酒泉市食品药品监督管理局制酒泉市食品药品监督管理局制 填填 报报 说说 明明 1、申办单位或申请人，按实际情况填写封面和表 1，续表 1，报 受理审查的食品药品监督管理局，表 2 由审查组现场验收及核实后填 写（被审查企业意见由企业填写）。 2、申办企业所在地的食品药品监督管理局组织审查组审查合格 后，填写表 3 中的审核意见及核准的内容、事项。 3、填写内容应准确、完整，不得涂改。 4、报送申请表及其他申报材料
2、时，按有关栏目填写执业资格或 专业技术职称及学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证 书及学历证书的复印件。 5、申报材料应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。 6、本表一式三份，审批核准后由申办企业、所在地县（市）食 品药品监督管理局、市食品药品监督管理局各存留一份。 7、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 表表 1 1 企业基本情况企业基本情况 企业名称筹建日期 地 址经济性质 仓库地址经营方式 营业面积仓储面积设施设备 联 系 人联系电话 经营类别和 范围（对拟经 营项目在内 打） 处方药、非处方药（甲、乙） 中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、
3、 生物制品（不含血液制品、疫苗、预防性生物制品）、精神药品（二类）、医 疗用毒性药品（中药）。 姓名 学历技术职称执业资格培训体检 法人代表 企业负责人 质量负责人 验收员 养护员 其它 其中药学技术人员 总数 执业 （中）药师 从业药师 驻店药师 副主任 （中）药师 主管 （中）药师 药师 （中药师） 药士 （中药师） 其它 从 业 人 员 数 续表续表 1 1 提交材料目录提交材料目录 (提交资料打“”) 1 药品经营许可证（零售）审批表（3 份）； 2 验收申请 3 企业质量管理体系目录 4 营业场所、仓库平面布置图 5 房屋产权或使用权证明 6 企业药品从业人员上岗证、健康证复印件 7
4、 企业设施、设备目录； 8 对提交材料真实有效的声明 9 其他需要递交的材料。 企业声明 1、本企业对提交的材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格遵守中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国 药品管理法等法律、法规和规章； 3、本企业若违反有关法律法规，将承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 （签名）： 日期： 年 月 日 表表 2 2 现场审查情况现场审查情况 成员所在单位审查组人员签名审查项目 现 场 审 查 情 况 受酒泉市食品药品监督管理局的委托，酒泉市药学会技术中心组 织审查组按照酒泉市药品零售企业验收标准，对该企业进行了现 场检查，检查情况如下：
5、1.制度与管理：得分 ， 得分率 ；2.人员与培训：得分 ， 得分率 ；3.设施与设备：得分 ， 得分率 ； 4.销售 与服务，得分 ， 得分率 。 结论结论： ：该企业共检查 项，合理缺项 项，总得分 ，总得分率 ， 否定项得分率 ，该企业现场审查 验收标准。 注：合理缺项为 。 审查组组长： 日期： 年 月 日 县（市）局 或科室审 查意见 负责人： 日期： 年 月 日 被审查企 业意见 法人/负责人： 日期： 年 月 日 公示时间公示形式公示结果 公示情况 自 年 月 日 至 年 月 日 表 3 审审 批批 意意 见见 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人企业负责人质量负责人 经营方式经济性质 经营范围 隶属单位 核 准 的 内 容 事 项 许可证编号许可证流水号 许 可 证 有 效 期自 年 月 日至 年 月 日 市局 主管 科室 审核 意见 负责人（签名）： 年 月 日 市局 领导 审批 意见分管领导（签字）： 年 月 日 局长（签字）： （单位公章） 年 月 日 核 准 的 内 容 事 项 法定代表人 经营范围 许 可 证 有 效 期自 年 月 日至 年 月 日 市局 主管科 室审核 意见 负责人（签名）： 年 月 日 市局 领导审 批意见 （单位盖章） 负责人（签名）： 年 月 日
