2014年湖州市医疗质量控制与评价标准1

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1、2014年湖州市医疗质量控制与评价标准 解 读 冯 文 明,卫生部患者十大安全目标,1：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 3：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 4：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 5：提高用药安全。 6：建立临床实验室“危急值”报告制度。 7：防范与减少患者跌倒事件发生。 8：防范与减少患者压疮发生。 9：主动报告医疗安全（不良）事件。 10：鼓励患者参与医疗安全。,归档病历质量(60),按浙江省住院病历质量检查评分（2010版）检

2、查. 得分90分（含）以上计3分，85分（含）至90分计2分，80分（含）至85分计1分，80分以下计0分。 检查方法：抽查当评价年度内20份归档病历临床专科6个，每科2份，死亡病历2份，ICU病历2份，内、外科系统疑难病历4份。（上述病历中应包括医疗争议病历5份。无ICU或死亡病历者医疗争议病历抽查10份，不足6个专科者，由专家确定抽取对象） 病历由评价专家随机抽取,浙江省住院病历质量检查评分表 2010版（解读）,入院记录,病历首页：各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符扣0.51分。 一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范

3、有一项不准确、不规范或缺扣0.51分。 主诉：要求不超过20个字，导出第一诊断。 未写或不能导出第一诊断扣1分，无近况描述扣 0.5分，时间不准确扣0.5分。,入院记录,现病史：发病情况； 主要症状特点及其发展变化情况； 伴随症状； 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征； 发病以来诊治经过及结果； 发病以来一般情况； 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。 对主要症状的描述要求更全面、细致，不清楚扣0.5分。,入院记录,主要症状与伴随症状的相互关系，缺扣0.5分/项； 院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号以示区别； 发病以来的情况缺扣0.5分/项； 现病史与主诉不

4、相符扣2分，完全拷贝首次病程录内容，扣5分。,入院记录,既往史：既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 缺或不具体扣0.5分，食物、药物过敏史缺扣2分，手术史、外伤史、传染病史、输血史缺1项扣0.5分。,入院记录,个人史、婚育史：个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性接触史，有无冶游史），婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）。 个人史或婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分；月经史（初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等，不规范扣0.5分。,入院记

5、录,家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况。 有无与患者类似疾病，有无家庭遗传倾向的疾病不规范扣0.5分/项，缺扣1分。,入院记录,体格检查：项目填写完整、准确、规范，与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整，专科检查情况完整、准确、规范头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处，缺项扣0.5分/处，生命体重缺扣1分/处；体表、腹部肿块、扩大心界、肿大肝脾应有图示，缺扣0.5分；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分；专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣12分/处。,入院记录,辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。未记录辅助检

6、查与结果扣0.51分。,入院记录,诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据。 初步诊断缺1项，或不准确、不规范或排序有缺陷扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分；修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。,入院记录,签名完成时限：入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名；入院记录在24小时内完成。 非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分。,入院记录,首次病程录：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不

7、明的写出鉴别诊断工进行分析，对下一步诊治措施进行分析，提出具体的检查及治疗措施安排，由执业医师书写与签名。 未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分（单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同症1年内再次入院者，可免写鉴别诊断）；完全拷贝入院记录内容的扣5分；诊疗计划不全或无具体检查或措施扣1分；非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分；打印病历无执业医师签名扣5分。,病程记录,上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分，危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难病患者缺上级医师查房、科室讨论记录 ，扣10分。疑难病例讨论记录完整。,病程记录,日

8、常病程记录：针对性观察采取措施，检查记录处理措施效果观察，重要医嘱更改理由，记录重要事项告知，抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致。 出院前上级医师同意记录。 手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分 缺抢救记录一次或不及时，扣10分并可累计。,病程记录,有创诊疗操作记录：操作完成即刻记录，包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应、术后注意事项、操作医师签名，未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录扣10分/次，内容不规范扣1分/项（处）；操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分，无有关体征记录扣2分。,病程记录,知情同意书：自费项目；选择或

9、放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。,病程记录,术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，改变术式）；手术安全检查记录三方签字。 缺手术记录、必要的术中谈话记录，术后首次录未按时记录或缺、无术后谈话，各扣10分。无手术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记

10、录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。,病程记录,会诊记录（单列）：急会诊10分钟到场，即刻完成记录 未按时扣10分，病程录会诊意见执行情况 输血、血制品使用（单列）：知情同意书；输血前检查（急诊手术前留标本）；当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、量、有无输血反应 未按时记录、缺知情同意书或记录，扣10分。,住院期间辅助检查,住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。 输血前应有9项检查报告单或化验结果记录。 手术前完成常规检查9项（血常规、尿常规、血型、病毒全套、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定） 化验单黏贴整齐，无遗漏。

11、各辅助检查单不规范扣1分/项（处）；有医嘱的一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次；对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单扣5分。,医嘱单,开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容。 手工或电子签名，但要认可电子签名的密码。,诊治合理性准确性,诊疗措施如严重违反医疗原则和规划，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣25分。 入院与出院主要诊断符合，主要诊断的依据不充分，扣3分。 不合理用药扣25分。,书写基本要求,不得异时重抄、重新打印。 一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣510分，可累计扣。发现不真

12、实记录、报告，一处超扣15分，可累计扣。病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重的错误，1处扣10分。 电子打印的签名，边上要写上手工签名。,按浙江省运行病历检查评分表检查。 累计5项不合格或诊疗知情同意中1项不合格或医嘱时间、剂量、用法以及手术名称任一处有涂改、刮擦，或首程由非执业医师书写，或入院记录无执业医师签名,或医嘱无执业医师签名为不达标。 每达标一份计2分。随机抽查现病历20份。二甲以上共10个临床科室（病区），其中手术与非手术科室各5个（专科医院酌情调整相关专业），每个科室（病区）2份病历，二乙由各病区平均抽取。要求手术后3天（含）以上或住院5天（含）以上,运行病历质量（

13、40）,按湖州市门（急）诊病历质量检查评分表检查 90分（含）以上计1分， 90分以下计0分。 抽查住院病历中门（急）诊病历20份,门（急）诊病历（20）,三 级 查 房,三级查房,按浙江省医院评审三级查房考核表评价。 随机抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。,三级查房制度及规范,查房频次及时限,1、主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院2天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。,查房频次及时限,2、主治医师查房 对一般病情的新入院患

14、者的首次查房应在其入院48小时内完成，每天至少1次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。,查房频次及时限,3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。,查房基本规范,1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查

15、报告、所需检查器材等。,查房基本规范,3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。 4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果,查房基本规范,5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。,查房内容要求,1、科主任、主任医师

16、应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的考核、指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。,查房内容要求,2、主治医师 要求对患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。,查房内容要求,3、住院医师 汇报病史、审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。 检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。 负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。 负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。,病案（历）质量管理与持续改进,