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1、溶血性贫血 （ hemolytic anemia ）,溶血性贫血,概念：由于红细胞破坏过多，寿命缩短，骨髓 造血功能又不足以代偿红细胞的耗损而 形成的贫血。,分类,按发病的急缓分类急性溶血:短期内血管内大量溶血。起病急骤，严重的腰背、四肢酸痛，头痛、呕吐、寒战，高热、面色苍白，血红蛋白尿、黄疸。慢性溶血:贫血，黄疸脾大。慢性重度溶血性贫血时长骨部分黄髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄，骨骼变形，肝脾大。 按溶血发生的场所分类血管内溶血:红细胞在在血循环种以溶破的方式消亡。血管外溶血:红细胞膜改变，被单核-吞噬细胞系统辨认捕捉， 在巨噬细胞内破坏。 按病因分类红细胞内在缺陷所致（与遗传有关，又称先天
2、性溶血性贫血）红细胞外在因素所致（后天获得性溶血性贫血）,先天性溶血性贫血1. 红细胞膜缺陷(1) 遗传性球形红细胞增多症(2) 遗传性椭圆形红细胞增多症(3) 遗传性口形红细胞增多症等2. 血红蛋白异常(1) 珠蛋白生成障碍性贫血(2) 其他血红蛋白病3. 红细胞酶缺陷（1）G6PD缺乏症（2）PK缺乏（3）其他红细胞酶缺乏 获得性溶血性贫血1. 同种免疫性溶血性贫血2. 自身免疫性溶血性贫血3. 其他:继发于感染（败血症、疟疾）、物理化学因素、 微血管 病性非免疫性溶血性贫血等。,诊断,初步确定存在溶血性贫血进一步确定溶血性贫血的病因,一 .初步确定存在溶血性贫血,临床依据起病急或缓，有程
3、度不等的贫血和黄疸。急性大量溶血可有发热、寒战、恶心、呕吐，腰背四肢疼痛、头痛、腹痛，急剧发展的面色苍白。贫血重者可发生休克或心力衰竭、肾功能衰竭。,血管内、外溶血的比较 血管内溶血 血管外溶血 病程 一般为急性 一般为慢性 病因 多为获得性溶贫 多为先天遗传性溶贫 溶血场所 血管内 单核吞噬细胞系统 贫血程度 明显 轻，溶血危象时明显 黄疸 明显 轻，溶血危象时明显 肝脾肿大 不明显，可有触痛 显著，急性发作时更明显 红细胞形态异常 可见 常见 血浆游离Hb升高 明显 无或轻度 血红蛋白尿 常见 无 含铁血黄素尿 慢性者常有 无 结合珠蛋白 明显减少 轻度减少或正常 高铁血红素白蛋白 可出现
4、 无 单核-吞噬细胞中 可有可无 常见含铁血黄素沉着 脾切除 无效 可能有效,危象(crisis),在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情加重，出现所谓危象。包括：溶血危象(hemolytic crisis)再生障碍危象(aplastic crisis)巨细胞性贫血危象,危象(crisis),溶血危象(hemolytic crisis)即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏突然加速而产生急性溶血的症状，可因急性或亚急性感染、劳累、受冷等因素而诱发。脾脏对感染的反应性增强也可使红细胞破坏加速。临床表现为贫血、黄疸加重，伴有发热、腹痛、疲倦等症状；脾脏可有触痛，外周血网织红细胞升高，骨髓红系增生旺盛，
5、一般持续7-14天自然缓解。,危象(crisis),再生障碍危象(aplastic crisis)即在慢性溶血过程中，突然发生的暂时性的骨髓红系出现抑制所引起的一过性严重贫血。临床表现为发热、腹痛、恶心呕吐、乏力、贫血迅速加重而黄疸不加重或较原来减轻，外周血Ret 显著下降；有的可伴有粒细胞及血小板减少。骨髓象可有两种表现：（1）红系受抑制，有核细胞甚少；（2）骨髓增生活跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性，一般经过6-12天可自然缓解。目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒B19感染所致。巨细胞性贫血危象因合并叶酸缺乏所致，常与感染无关，儿童病例较少见。起病较慢，表现类似再障
6、危象。,实验室检查,1. 红细胞破坏增加的依据(1) 贫血（正细胞正色素性/小细胞低色素性）(2) 血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游 离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失(3) 尿血红蛋白阳性，尿胆原增加(4) 红细胞寿命缩短2. 红细胞代偿增生的依据(1) 外周血网织红细胞增高，外周血出现幼稚红细胞及嗜多色 性点彩红细胞(2) 骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置,二 .进一步确定溶血性贫血的病因,先天遗传性溶血性贫血的诊断病史：了解发病及病程进展特点，家族史。体征：多有肝脾肿大血象：血涂片检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆形红 细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有无
7、 Heinz小 体的红细胞。红细胞脆性试验及自溶试验红细胞酶活性测定血红蛋白电泳：有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病其他异常血红蛋白病的试验：如异丙醇试验、变性珠蛋白小体生成率 、血红蛋白结构分析等。,红细胞脆性及自溶试验病 症 脆性试验 自溶试验新鲜标本 孵育后 加葡萄糖 加ATPG6PD缺乏症 正常 正常 不完全纠正 不完全纠正 PK缺陷症 正常 增高 不纠正 不完全纠正 地中海贫血 降低 降低 球形红细胞增多症 轻度升高 明显升高 完全纠正 完全纠正,后天获得性溶血性贫血的诊断1. 病史: 了解发病诱因，如感染、药物、输血 史等2. 实验室检查: Coombs 试验，酸、热、糖水试验等
8、。,实验室诊断流程,1.遗传性球形红细胞增多症,遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是因红细胞膜有先天性缺陷，导致膜表面积减少，红细胞变为球形而引起的溶血性贫血。临床特点为慢性溶血过程而有急性发作的溶血性贫血和黄疸，在循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，脾肿大。,病因和发病机理,本病的遗传方式为常染色体显性遗传，其异常基因位于第8或12号染色体上。但有约15-20%患者无家族史，可能与基因突变有关。本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在：(1) 膜收缩蛋白缺乏(2) 膜收缩蛋白与区带4.1蛋白的结合缺
9、陷(3) 膜收缩蛋白与区带2.1蛋白的结合缺陷或区带 2.1蛋白异常(4) 红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱(5) 其他分子病变:如区带4.2缺失、区带4.1缺失,病因和发病机理,膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分之间或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷膜的稳定性RBC膜易成块碎裂脱落膜面积， RBC 表面积/体积RBC变成球形RBC变形能力循环中易受机械损伤而破坏，单核-吞噬细胞吞噬。,临床表现,贫血黄疸肝脾肿大其他,实验室检查,血象：小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的20%-40%。网织红细胞增多，常达5%-20%。 骨髓象：呈增生性贫血象。 红细胞渗透脆性增
10、高：多数患者红细胞在0.52-0.72% 之间开始溶血，0.40%完全溶血。孵育后脆性明显增高。 自身溶血试验和纠正试验: 溶血度大于5%，加入葡萄糖或ATP可抑制溶血。 红细胞膜蛋白分析,图1 HS血片,小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的20%-40%。网织红细胞增多，常达5%-20%。,图2 正常血片,诊断,常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。 基本缺陷在患者RBC内部，给患者输入正常人RBC，其存活期正常。 外周血小球形红细胞增多和RBC渗透脆性增高。 自溶试验（48小时）：溶血大于5%，加葡萄糖或ATP可以减轻。 脾切除疗效佳。,2.红细胞葡萄糖6磷酸脱
11、氢酶缺乏症,红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）是红细胞磷酸戊糖旁路代谢中的一种关键酶，G6PD缺乏症是指G6PD活性降低和/或酶性质改变导致的以溶血为主要表现的疾病。它是人类最常见的遗传代谢性疾病，据统计全球有四亿以上的人有G6PD缺乏。在我国本病主要分布在长江以南各省（以广东、广西、四川、云南等省发病率较高），北方各省则比较少见。,病因,本病的遗传方式为X性联不完全显性遗传。G6PD基因位于X染色体长臂2区8带（Xq28），红细胞G6PD缺乏症系由于G6PD基因突变所致。男性半合子和女性纯合子因G6PD活性缺乏或严重降低而
12、发病，女性杂合子因G6PD活性有不同程度的降低而出现不同的表现。,发病机理,在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，G6PD使氧化型辅酶（NADP）还原为还原型辅酶（NADPH）。NADPH能维持体内过氧化氢酶（Cat）的抗氧化活性，并使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原为还原型谷胱甘肽（GSH）。GSH能维持血红蛋白以及其他酶类中的硫氢基（-SH）免受氧化损害，起着保护红细胞的作用。由于G6PD缺乏，NADPH生成不足，导致红细胞内GSH及Cat含量不足，由氧化性药物等外因作用所形成的H2O2不能迅速还原，过多的H2O2氧化红细胞含硫氢基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之灭活，使红细胞膜发生改变。,临床表现,大多数G6PD缺乏者无临床表现。有溶血的患者与一般溶血性疾病的临床表现大致相同。根据有无诱因和诱因的性质不同，G6PD缺乏症可分为以下五种临床类型。,
