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1、技能操作,基本检查法-触诊,浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动触摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。 常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。,深部触诊法：常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变。 深部滑行触诊法：被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。用于检查腹腔深部包块和脏器的检查。 深压触诊法：以二至三个手指逐渐按压被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛。 双手触诊法：用左
2、手置于被检查部位的背面，右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器。 冲击触诊法：用34个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。此法用于有大量腹水且伴有脏器肿大或肿块的病人。,基本检查法叩诊,间接叩诊法： 以左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微拾起勿与体表接触； 右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。 叩击时应以掌指关节及腕关节用力为主，叩击要灵活而富有弹性，不要将右手中指停留在左手中指指背上。 对每一叩诊部位应连续叩击23下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音
3、的变化。,血压测量：,休息 打开血压计 裸露右上肢，肘与心脏同一水平 肘横纹上方23cm扎袖带，松紧适宜 触摸肱动脉，放置听诊器体件 气囊充气（动脉音消失后追加2030mmHg）缓慢放气（24 mmHg/s）,放气过程中听到的第一个声音读数为收缩压(SBP)，最终声音消失读数为舒张压(DBP) 重复测量一次，取两次读数的平均值，记为血压 解袖带，放好、右侧倾斜血压计45。，关闭。,正常血压差异： 右上肢左上肢510 mmHg 下肢上肢2040 mmHg 正常成人血压参考值： 正常血压：SBP120 mmHg，DBP80 mmHg 正常高值：SBP120139 mmHg DBP8090 mmHg
4、 脉压：SBPDBP=脉压， 正常3040 mmHg,异常血压： 高血压：SBP140 mmHg或/和 DBP90mmHg 低血压：BP90/60mmHg 脉压异常：40 mmHg称为脉压增大； 30mmHg称为脉压缩小。,淋巴结检查,检查方法,按一定顺序由上向下，左右对称进行检查 耳前耳后乳突枕骨下颌下颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝,颈部淋巴结 ： 被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。 医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。,耳前,颌下、颏下：低头，单手滑动触诊,颌下,颏下,锁骨上淋巴结 : 被检
5、查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。 检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。,锁骨上,腋窝淋巴结： 面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝 顺序：顶部后壁内壁前壁外侧壁，由浅及深,淋巴结检查方法,腋窝,腋窝,滑车上淋巴结检查 左臂滑车上淋巴结：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上34cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。 右臂滑车上淋巴结：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上34cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。,腹股沟淋巴结检查 被检
6、查者平卧，检查者站在被检查者右侧。 右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。,正常淋巴结直径约0.20.5cm，质地柔软、表面光滑、无粘连，因而不易触及。当触及淋巴结时，应明确：部位、大小、数目、表面特点、质地、有无压痛、活动度、与周围组织有无粘连。,淋巴结肿大的常见原因,局限性淋巴结肿大的常见原因 ： 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴转移：胃癌左锁骨上淋巴结转移（Virchow淋巴结）,全身性淋巴结肿大 ： 感染性疾病 结缔组织病 血液系统疾病,对光反射（间接、直接）检查,直接对
7、光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。,调节反射：被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，较快向被检查者鼻前移动，至20cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小. 辐辏反射：被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，缓慢向被检查者鼻前移动，至20cm前停止。观察两眼球聚合情况。,鼻窦压痛检查,额 窦,筛窦,上颌窦,扁桃体检查,检查方法：张口发“啊”音，压舌板放于舌 前2/3与舌后1/3交界处下压。
8、正常：位于舌腭弓与咽腭弓形成的扁桃隐窝内， 看不到。生理性肥大时可见。 异常：充血肿大见于急性扁桃体炎。 度：超过舌腭弓未超咽腭弓； 度：超过咽腭弓未超正中线 度：接近或超过正中线。,度肿大,度肿大,度肿大,颈部血管,颈静脉：正常情况下，坐位与半卧位时，颈静脉不显露，平卧位时颈静脉充盈不超过锁骨上缘至下颌角连线的下2/3。 颈静脉怒张平卧位时颈静脉充盈超过正常水平，或坐位与半卧位时可见明显颈静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、大量心包积液及上腔静脉阻塞综合征。,颈动脉：正常人安静状态下不见颈动脉搏动，剧烈活动后因心排血量增加可见。 安静状态下可见明显颈动脉搏动
9、，称为颈动脉异常搏动，提示心搏量异常增加或脉压增大，见于发热、高血压、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、重度贫血。,甲状腺检查,视诊：观察甲状腺大小与对称性，患者做吞咽动作协助视诊。 触诊：明确甲状腺的大小、轮廓、质地、 表面情况、有无震颤、粘连、移动度。 应用双手触诊，触诊时嘱患者做吞咽动作协助触诊。 听诊：应用钟形听件放于肿大的甲状腺部位， 仔细听诊有无血管杂音及嗡鸣样静脉 音（甲状腺杂音）。,甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块
10、。 甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,甲状腺肿大的分度： 度肿大：视诊未见肿大，触诊肿大； 度肿大：视诊、触诊均发现肿大， 未超过胸锁乳突肌内缘； 度肿大：肿大甲状腺超过胸锁乳突肌外缘
11、。,气 管,正常人气管位于颈部前正中，无偏移，气管检查主要检查有无气管偏移。 检查方法：让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；判断有无气管偏移。,胸部的体表标志与分区,一、骨骼标志 二、胸部体表垂直线 三、自然陷窝和胸部分区 为纪录胸部阳性体征、评估脏器大小、位置是否正常的重要标志。,一、骨骼标志,前胸壁： 胸骨上切迹气管走行其后方 胸骨角平气管分支、主动脉弓、T4水平、与第二肋软骨相连，计数肋骨 腹上角 剑突 肋骨查找肋间隙 肋弓810肋骨前端借肋软骨与胸骨相连 后胸壁：脊柱棘突C
12、7最外突，用于计数胸椎 肩胛下角成人平第78肋间隙 肋脊角肾脏体表投影部位,二、垂直线标志,前胸壁：前正中线胸骨线 胸骨旁线锁骨中线 侧胸壁：腋前线腋中线腋后线 后胸部：后正中线肩胛线,三、自然陷窝和解剖区域,前胸部：胸骨上窝气管走行部位 锁骨上窝肺尖上部位于其后 锁骨下窝肺尖下部位于其后 侧胸部：腋窝 后胸部：肩胛上区双侧肩胛冈以上 肩胛下区双侧肩胛角与T12之间 肩胛间区肩胛冈-肩胛下角-肩胛骨 内缘之间的部分,肺和胸膜检查,患者取平卧位或坐位； 依据检查部位与目的不同， 改变体位； 充分暴露胸部； 按视、触、叩、听顺序检查。,一、视诊呼吸运动（正常）,正常：形式男性和儿童腹式呼吸为主，
13、女性胸式呼吸为主； 频率成人：1220次/分 新生儿：44次/分 R:P（HR）=1:4 节律规整 深浅适中,二、触诊呼吸运动,呼吸运动胸廓扩张度： 前胸廓扩张度测定法:检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。 后胸廓扩张度测定法：将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的运动度是否一致。,二、触诊语音震颤（触觉语颤）,触觉语颤（vocal fremitus) 方法：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放
14、于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复“yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位震颤的异同，注意有无增强或减弱。,二、触诊胸膜摩擦感,胸膜摩擦感（pleural friction fremitus) 急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称胸膜摩擦感。常于胸廓的前侧下部（腋中线5-7肋间）触及。 胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方法为：胸膜摩擦感于屏气时消失。,三、叩诊方法,叩诊方法： 直接叩诊法 间接叩诊法,直接叩诊法：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。,间接叩诊：以左中指的
15、第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节。,顺序： 首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊， 其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。 最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。 间接叩诊、先胸后背、自上而下、左右对比,三、叩诊正常叩诊音,正常胸部叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.浊音 4.实音,三、叩诊肺界叩诊,肺界的叩诊： 肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺
16、上界的外侧点；然后由上述中央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。 两点之间的距离即为肺尖宽度，正常46cm。,三、叩诊肺界叩诊,肺下界： 左右两侧、三条线（锁骨中线、腋中线、肩胛线） 右锁骨中线上叩诊：从第二肋间始，自上而下在肋间隙叩诊，清音浊音为肝上界，浊音实音为肺下界，数肋间隙并记录。 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。,三、叩诊肺界叩诊,肺下界移动度: 平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作深吸气后屏住气，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼吸后，嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界移动距离。正常68cm。,
