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1、食管癌,授课教师,张昌明 副主任医师,副教授 1966年10月出生 1989年7月毕业于新疆医学院医疗系 1989年7月至今工作于新疆医科大学第一临床学院胸外科,教学目的与要求:,1.了解食管癌的流行病学,病因学,解剖和食管癌的TNM分期.2.熟悉食管癌的治疗.3.掌握食管癌的病理,临床表现,鉴别诊断和外科治疗的原则.,重点与难点:,重点: 食管癌的临床表现及鉴别诊断.难点: 食管癌的病理和食管癌的影象学表现.,食管癌 Esophageal carcinoma,食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。,特点：,常见
2、的一种消化道恶性肿瘤。 发病年龄多在40岁以上。 5070岁年龄段最多见。 占各部位癌死亡的第二位。 发病率：男性 31.66/10万女性 15.93/10万死亡率 16.70/10万人口 （70年代统计）,一.流行病学 Epidemiology,1. 食管癌高发区,国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲 如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万 国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万 新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高 塔城的托里县最高： 发病率90.75/10万
3、和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万,2.食管癌高发民族,国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.黑人 国内：哈萨克族最高（68.58/10万） 其中新疆托里县哈族为155.9/10万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为5.93/10万,3.食管癌的病因,1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2). 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）.维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5). 饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等 6). 遗传易感因素,二病 理 Pathology,1.食管的长度及
4、分段,25cm,2.食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),3.食管分段,（1）.解剖分段颈段（5cm ） 食管入口-胸骨切迹胸段（18cm） 胸骨切迹-膈裂孔处上胸段 胸骨切迹-主动脉弓上缘中胸段 主动脉上缘-肺下静脉下胸段 肺下静脉-膈裂孔腹段（2cm） 膈裂孔-贲门,（2）.临床分段上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘-肺下静脉 下段 肺下静脉-贲门,（3）.1987年国际抗癌联盟分法上段 食管入口-主动脉弓上缘中段 主动脉弓上缘到贲门中点以上下段 主动脉弓上缘到贲门中点以下,4. 好发部位及发病率,鳞
5、状上皮癌-95%腺癌 少见未分化小细胞癌偶见,5. 病理分型及发病率,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。,6. 扩散和转移,1）.直接扩散,2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、
6、骨骼、肾上腺等。,锁骨上、颈部淋巴结,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,中国食管癌临床病理分期（1976）,国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准 （与我国标准对照比较）,三.临床表现 Clinical Manifestation,早期表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 可无症状,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 呕吐 3. 胸背疼痛 4. 体重下降,晚期表现,1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血 2. 神经受累：声音嘶哑 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：锁骨上
7、淋巴结、肝脏,四. 诊断 Diagnosis,1. 病史2. X线食管钡餐检查3. 内窥镜检查4. 食管拉网检查5. CT检查6. 超声内镜检查,1. 病史2. X线食管钡餐检查3. 内窥镜检查4. 食管拉网检查5. CT检查6. 超声内镜检查,1. 病史2. X线食管钡餐检查3. 内窥镜检查4. 食管拉网检查5. CT检查6. 超声内镜检查,五.鉴别诊断 Differential Diagnosis,早期(无吞咽困难者),食管炎 Inflammation of the esophagus 2. 食管憩室 Diverticulum of the esophagus 3. 食管静脉曲 varic
8、osity of the esophagus,一、食管炎 Inflammation of the esophagus, 胸骨后烧灼感或刺痛 症状时好时坏 X线无粘膜紊乱、破坏 治疗可口服抗生素 鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查,二、食管憩室 Diverticulum of the esophagus, 有胸闷和胸骨后灼痛 吞咽不畅 症状时轻时重 X线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影,三、食管静脉曲张 varicosity of the esophagus,常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹水 常伴有腹壁静脉怒胀 X线检查示：食管粘膜呈串珠样或蚯蚓样改变食管蠕动良好,进展期(有吞咽困难者),贲门失
9、弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,一、贲门失弛缓症Achalasia of cardia,病因不明,多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少,胆碱能功能减退,食管蠕动减弱或消失,贲门不能松弛,以致食物淤积,食管扩张及肥厚,有时粘膜充血,发炎,甚至发生溃疡。少数病人可诱发癌变。,临床表现,好发青壮年（2050），主要表现为吞咽不畅,胸骨后饱胀不适。病史长，症状时轻时重,与精神和情绪有关。X线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄,治疗,1.药物疗法: 解痉镇静药如阿托品、654-2 2.扩张治疗3.手术疗法: Hille,二、食管良性狭窄：腐蚀性食管灼伤 Benign stricture of e
10、sophagus,病史：有化学烧灼史强碱产生较严重的溶解性坏死强酸产生蛋白凝固性坏死 X线检查：呈不规则细线样狭窄,灼伤程度,一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，愈后不产生瘢痕。 二级：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产生瘢痕狭窄。 三级：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚至穿孔。,治 疗,早期处理： 立即口服植物油和蛋白水保护食管及胃粘膜，早期使用肾上腺皮质激素及抗生素减轻症状，预防感染，减轻纤维组织增生和瘢痕形成。 能进食者应-早进食 不能进食者-补液、留置胃管 扩张治疗 手术治疗,三、食管良性肿瘤 Benign tumor of esophagus,1.粘膜型：发生
11、于粘膜或粘膜下，向腔内生长。息肉、纤维瘤及脂肪瘤。 一般无症状，也可有进食哽咽感、疼痛或出血。食管X线钡餐及内窥镜可确诊。2.粘膜外型：发生于食管外、肌层中。 最常见平滑肌瘤，多单发，常在食管下段或中段，病史长。X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。内窥镜检查时注意不要取活检。,食管平滑肌瘤,特点： 1.多单发 2.病史长 3.常于食管下段或中段， 4.X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。 5.内窥镜检查时注意不要取活检,预防 prevention,50年代-开始食管癌防治的研究。 80年代后期-采用维生素和中 草药等作化学治疗和人群干预实验。 具体措施： 1.病因学预防-改良引水、防霉去毒
12、、改良不良生活习惯、应用化学药物 2.发病学预防-应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等，积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。 3.开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。,六. 治 疗 Treatment,手术治疗 Operative therapy放射治疗 Radiotherapy化学治疗 Chemotherapy其他 Others,手术治疗 Operative therapy放射治疗 Radiotherapy化学治疗 Chemotherapy其他 Others,手术治疗 Operative therapy放射治疗 Radioth
13、erapy化学治疗 Chemotherapy其他 Others,手术治疗 Operative therapy放射治疗 Radiotherapy化学治疗 Chemotherapy其他 Others,手术方法 Operative means,1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管) 2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率58%-92%，死亡率5%，并发症6.3%-20.5%。 手术后五年生存率18.1%40.8%，早期可达90% 五年生存率8%-30% 十年生存率5.2%-24%,手术适应症 operative indication,a.早期食管癌(Tis、TI）b. IIa、IIb
14、（颈3cm、上胸 5cm、下胸 7cm）全身条件允许 c.III，无明显远处转移，全身条件允许d.放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许,手术禁忌证： operative contraindication,病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；远处转移者；严重心、肺、肝功能不全者；恶病质。,术后并发症 complication after operation,1.吻合口瘘：最严重并发症 2.吻合口狭窄 3.乳糜胸 4.返流性食管炎 5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等,单纯放疗： 五年生存率上段8-16% 术前放疗： 目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散 术后放疗： 术中切除不彻底者,单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人 术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散 术后化疗：以提高五年生存率,中医治疗 免疫治疗 基因治疗 激光治疗激光光动力学治疗激光烧灼治疗,思考题:,1.从流行病的角度谈谈食管癌的发病特点?2.在临床上如何去诊断食管癌?3.对有梗噎感或吞咽困难的患者在临床上如何鉴别食管癌?4.对一位食管癌的患者应如何治疗?,
