超声诊断学肝脏ppt课件

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1、第八章 肝脏附属医院 杨冬梅,第一节 肝脏超声解剖【教学目的与要求】 （一）、掌握正常肝脏解剖 （二）、熟悉,肝脏的位置与形态,肝脏的上面,肝脏的各种形态,1.断 面 肝脏基本矢状切面图 肝右肾矢状面、经下腔静脉、经腹主动脉矢状面； 肝脏基本横断面 经胰腺水平近肾横断面； 右肋缘下斜断面 第一肝门、第二肝门右肋缘下斜断面； 右肋间斜切和经门脉长轴纵断面2.肝内管道肝静脉；门静脉；肝动脉；胆管系统；肝内血管变异。,（一）肝脏基本矢状切面图肝-右肾矢状切面图 沿右侧锁骨中线与腋 前线之间矢状切面，显示肝、右肾和结肠的关系。 可简称肝-肾矢状切面图。,肾脏矢状切面呈椭圆形，中心部分为肾窦区高回声，系

2、肾盂肾盏及其周围血管、脂肪和结缔组织形成的不规则界面所致。肾周围实质是低回声,其中肾锥体呈弱回声。与正常肝肾实质相比，肝实质回声比肾实质回声稍高。肝下方不规则的强回声来自肠道气体，一般代表结肠肝曲。,肝-胆囊矢状切面图沿右锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切 面，显示肝、胆囊、右肾的关系。,膈与肝包膜之间存在着潜在的腹膜间隙，称为膈下间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙。肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量腹水容易使这一间隙增宽。,经下腔静脉矢状切面图 在右正中旁2cm处矢状切。显示下腔静脉、肝、肾、胰头等结构。肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构，即下腔静脉。 肝后方以其尾状叶与下腔静脉接壤，前方为左

3、肝内侧叶(方叶)。此矢状切面上总可见到门脉的回声。,腹主动脉矢状切面图 在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，显示 左肝、胃、胰体等结构。此断面以腹主动脉 的粗管状结构为特征。,（二）肝脏基本断面高位肝脏断面 放射状排列的肝静脉，肝 左、肝中、肝右静脉向下腔静脉集中汇流。,经第一肝门横断图见粗大横行走向的门脉及其分支在门静脉和下腔静脉之间为肝尾叶，其大小和形状个体差异较大。有时肝尾叶较大。肝硬化时常见，须与肝肿瘤鉴别。,经胰腺水平近肾门部横断图 胰腺 呈中等水平的弯带状结构，前方左肝和胃， 后方下腔静脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜 上动脉。成人肝脏实质回声较胰腺略低，较肾皮 质略高。,低位肝脏横断

4、面 右肝断面进 一步减小。显示脊柱前的大血管以 及脊柱两旁的腰大肌。,（三）右肋缘下斜断面右肋缘下斜断面（第一肝门）门脉及其在肝内的分支主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。 门脉右支向右上斜行。分成在右前叶门静脉和右后叶门静脉；门脉左支横部、矢状部与其分支构成“工”字形。,横部走行于肝尾叶和左肝内侧叶（方叶） 间。,右肋缘下斜断面 （第二肝门）肝静脉汇入下腔静脉处，即第二肝门肋缘下探头位向横膈方向倾斜肝静脉管壁薄而光滑，呈放射状向下腔静脉集中管腔内无回声。,（四）右肋间斜切和经门脉长轴纵断面 补充上腹部肝脏断面的不足。此断面中可重点观察；粗管状门脉进入肝门和右肝（门脉右支）；（门脉右肝支分成

5、右前叶门脉脉和后叶门静脉。肝外胆管在门脉腹侧并与之平行位于右肝动脉（RHA）之前的肝外胆管为肝总管，远离肝门在胆囊体后方和十二指肠深部的肝外胆管为胆总管。,第七肋间斜断 “飞鸟征”,二、肝 内 血 管 肝静脉肝左静脉 肝中静脉 肝右静脉三支汇入下腔静脉处称第二肝门肝静脉在肝内分布似垂柳状。,肝静脉肝静脉无管壁回声，三大肝静脉汇入下腔静脉，管径0.60.8cm。,门静脉门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈背侧汇合而成 门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指肠韧带中,胆总管和肝动脉之后,第一肝门处分成左右两支进入肝脏。,从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成左、右分支（彩图8-8）。

6、左支沿横沟向左侧横行行走, 名左支横段,待抵达左内、左外叶交界处 折而向足端走，与横段垂直，名门静脉左支矢状段。从矢状段再横向分出细支，两支向外侧，为左外上段支及左外下段支； 另两支向内侧, 为方叶支及尾状叶支,肝脏血管正常血流多普勒表现门静脉血流 彩色多普勒主干、左支及其分支、右支、右前支表现为红色血流图；右后支呈蓝色血流图。,肝动脉肝总动脉为腹腔动脉分支伴行于门静脉的腹侧 在第一肝门附近肝总动脉分成左右两支肝右动脉一般穿行于肝总管与门静脉之间,RHA,肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入Glisson纤维鞘中，由于肝动脉在肝内的分支较细，常规超声检查显示比较困难，利用高灵敏度彩色

7、超声多普勒诊断仪可以发现动脉搏动性血流。为此声像图上常利用门静脉在肝内的分布图型寻找与之伴行的肝动脉。,胆管系统胆管系统常与门静脉一起走在门静脉的腹侧、右方，包绕在一纤维结构中，即Glisson系统。但在第一肝门处由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆总管及上端的肝总管。,肝脏的分叶和分段采用Couinaud分类法，将肝脏分为左（半）肝和右半肝以及五个肝叶，左内、外叶，尾（状）叶，右前、后叶和八个段。段（尾叶）、段（左外上段）、段（左外下段）、段（左内叶）、段（右前下段）、段（右后下段）、段（右后上段）、段（右前上段）。,第二节 肝脏扫查方法和正常声像图,教学目的与要求 （一）、掌 握正常肝脏

8、声像图。 （二）、熟 悉肝脏超声检测操作方法。 教学内容 1、 受检者检查前准备； 2、受检者体位； 3、超声检查扫查切面、操作手法；4、 常用肝脏扫查切面； 5、正常肝脏声像图、肝脏大小、形态、肝实质回声、肝动脉、门静脉、肝静脉。,难 点： 1、 肝脏超声检查操作手法； 2、 声路“死角”，易漏区、复 杂区。,肝脏超声扫查方法,一、仪器采用实时超声诊断仪，可选择凸形或线阵探头，探头频率多选用3.5MHz，亦可根据患者的年龄、体型、胖瘦等身体条件选择适当的探头频率（2.55.0MHZ)，小儿和体瘦者选择偏高的频率，肥胖者选择偏低的频率。,仪器的“增益”、“时间增益TCG”应调至不出现明显的背景

9、噪声，使正常的肝实质回声呈现中低强度、均匀的光点为宜。聚焦点的数目与深度根据需要进行调节。,一、肝脏超声扫查方法患者于检查当日应禁早餐(空腹8小时以上)。检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出粪便和消化道内积气，,（一）操作手法操作手法为在仪器设备调节到最合适状态后，如何具体显示病灶及图像特征等重要内容。它包括： 体 位； 探头部位； 声束扫查切面及系统性扫切； 熟悉声路“死角”及易漏区、复杂区； 辅助显示。,1、 体位 （l）平卧位：右后叶、右后上段、右膈顶区等处显示不满意。（2）左侧卧位：是一个必要的补充体位。寻找门静脉主干、右支、右前支及其小

10、分支，右后支及其小分支等。（3）右侧卧位：在显示左外叶特别有用。（4）坐位或半卧位：肝左、右膈顶部小病灶、以及移开被肋骨所遮盖的肝脏浅表部,2、 探头部位 (1)右肋下位 主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、第二肝门。（2）剑突下位 主要显示左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部及第二肝门。（3）左肋下位 主要显示在外上段、左外下段及左叶的外侧角及左下角。（4）右肋间位 主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈区。,3、声束扫查切面 纵切横切斜切,系统性扫查 1）连续顺序纵行或横行扫查：（2）连续顺序侧角扫查：立体椎体空间（3）交叉定位：两个接近垂直的切面可确定占位,5、声路“死角”、易漏区、复杂区

11、（l）声路“死角”：通常肝脏为肺或骨骼所掩盖的区域。大致及有如下几处：肝右前上段及右后上段的膈顶部；左外叶外侧角区；沿肝脏表面的肋骨下区。（2）易漏区：系指检查过程中特别有易疏忽的部位。常见于右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等处。（3）复杂区：系指解剖结构比较复杂的部位。主要为第一肝门区、第二肝门区等处,腹主动脉层扫查在最大吸气状态下，头足径为左叶上下径，腹背径为前后（厚）径,肝左叶测量方法,右,正常肝脏声像图表现 206 形态与轮廓肝包膜整齐、光滑，呈线样回声，边缘锐利。 肝实质回声 肝实质呈密集细小分布均匀，回声强度呈中等水平的点状回声。,肝内管道结构门静脉门静脉的各级分支管壁回声较强、

12、较厚， 管腔为无回声带，走行呈自然树枝状分 布，符合解剖规律。左支呈特有的“工”字形结构。管径自肝门至肝段逐级变细,门静脉 门静脉主干内径（1.170.13）cm（0.91.3cm）流速值1525cm/s间。,门静脉血流 彩色多普勒主干、左支及其分支、右支、右前支表现为红色血流图；右后支呈蓝色血流图(向肝性)。,频谱多普勒 为持续性的血流频谱，随呼吸略有波动，平均血流速度在1525cm/秒左右。持续性的血流频谱，随呼吸略有波动。,呼吸影响门静脉频谱多普勒曲线常表现为2个小峰 及2个小凹陷,肝静脉肝静脉无管壁回声，三大肝静脉汇入下腔静脉，管径肝左静脉（LHV）0.5cm,肝中静脉（MHV）及肝右

13、静脉（RHV）均在1cm左右。,肝静脉,肝静脉血流 彩色多普勒显示为离肝血流，呈蓝色血流信号。肝静脉血流呈搏动性，频谱呈W型,门静脉频谱多普勒曲线,第一负峰与右室收缩相关；第2峰与右室舒张有关，正向小峰与右房收缩有关。,肝动脉 肝固有动脉内径（0.330.12）cm，峰值流速 50cm/s,思考题,肝脏基本扫查切面及其切面上有哪些主要图像？ 正常肝脏声像图有哪些特点？,教学目的与要求（一）、掌握肝占位病变的超声诊断和鉴别。（二）、熟悉超声检查方法和注意事项。（三）了解1、超声诊断在肝占位性病变的临床价值；2、肝包虫病声像图表现。,第三节 肝占位性病变,教学内容 1、肝占位性病变的超声检查方法及

14、注意事项； 2、原发性肝癌的超声诊断与鉴别诊断； 3、低回声结节小肝癌的声像图特征； 4、转移性肝癌声像图特征； 5、肝血管瘤超声诊断与鉴别诊断； 6、肝囊肿超声诊断与鉴别诊断； 7、肝脓肿超声诊断与鉴别诊断。难 点： 1、低回声肝血管瘤与小肝癌声像图鉴别； 2、高回声肝血管瘤与原发性肝癌鉴别；,肝脏可在一个小区内出现局限病灶，可为单个，亦可多个。局灶性肝病可发生于肝脏的任何部位，其尺寸差别甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占据肝脏的一叶或数叶。,局灶性肝病可分为液性或实质性病变，有时为两种状态的混合，超声能予以鉴别；局灶性肝病可分为良性与恶性两类，声像图上有一般规律可循,一、原

15、发性肝癌,原发性肝癌：原发性肝细胞性肝癌原发性胆管细胞性肝癌其他原发性癌肿原发性肝癌早期常无明显临床症状甚至毫无 症状，用超声进行筛选。,【超声检查】1超声检查方法及注意事项 （1）一般测量和观察（2）顺序扫查 按一定规律进行（3）分区交叉扫查,注意事项：缩小扫查盲区 注意易漏区变动体位呼吸 深呼气后屏气 深吸气后屏气,肝癌的分类,弥漫型 癌结节弥漫分布于全肝，无包膜及边界 块状型 肿块经线大于5厘米，有完整或不完整包膜 结节型 单个结节经线小于5厘米，多具包膜 小癌型 结节经线小于3厘米，边界清,2、声像图表现 （1）肝癌结节声像图普遍表现：1）包膜：完整包膜 不完整的包膜圆形或椭圆形子结节

16、型分叶状 包膜不清,2）内部回声低回声型高回声型混合型 高低结节混杂 结节中心液化,3）周围暗环 肿瘤推开其周围小血管而形成周围血管围绕征4）后方回声 常无变化 少数后方回声增强,（2）肝癌声像图的五大特征：l）膨胀性生长 少数浸润性生长 膨胀性生长使外形呈圆或椭圆形 包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕等图形。2）多形性 肝癌具高、低各种回声混合3）多变性,4）迅速生长5）常具肝硬化基础,（3）肝癌的扩散及转移：l）癌栓 门静脉肝静脉 下腔静脉 右房、右室 肝管左、右肝管或肝总管阻塞多伴黄值,2）肝内扩散及侵入邻近脏器3）转移：下腔静脉肺第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移肝表面癌肿脱入腹腔或盆腔形成癌结节出现腹水 微小转移结节较难检出。,