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1、餐后血糖再认识,目录,从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性 解读2012ADA/EASD立场声明,从ORINGIN研究谈CV获益与餐后血糖管理的必要性,Gerstein, H. C. Circulation 2009;119:773-775,UKPDS 流行病学研究： HbA1c水平与慢性并发症的关系,流行病学调查显示：HbA1c7.0%与大血管及微血管并发症风险显著升高相关,HbA1c每下降1%的糖尿病相关事件风险减少比例,相对风险变化(95%CI,%),任何糖尿病 相关终点,糖尿病 相关死亡,全因死亡,心肌梗死,卒中,外周血管 疾病,微血管 并发症,心力衰竭,白内障 摘除术,P0.00
2、01,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.016,P0.0001,P0.0001,P=0.035,指南/共识HbA1c控制目标越来越宽泛,1.Diabetologia.2006;49:17111721. 2.Diabetes Care.2008;31:111. 3.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61. 4.IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: International Diabetes Fede
3、ration, 2005. 5.International Diabetes Federation, 2012. 6.2007中国2型糖尿病防治指南. 7.2010中国2型糖尿病防治指南,2006ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识 2008ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识,2010ADA2型糖尿病标准诊疗指南,2005IDF2型糖尿病全球指南,2012IDF2型糖尿病全球指南,2007CDS2型糖尿防治指南,2010CDS2型糖尿防治指南,7.0%,HbA1c,7.0%,6.5%,7.0%,6.5%,7.0%,各国指南/共识,2012年EASD年会发布“ADA/EASD立场声明”
4、,制定共识的背景： 2型糖尿病患者的血糖管理日益复杂化 众多降糖药物如何选择,2012年10月2日EASD年会报道,寻求开发用于治疗2型糖尿病患者的非妊娠患者的建议，以帮助医生确定最佳的治疗方法,http:/ Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,患者应尽可能参与到所有的治疗决策中来，制定决策时以自己的喜好、 需求和利益为重点,降糖的主要目标之一应是全面降低心血管风险,糖尿病的治疗：以患者为中心,2012ADA/EASD立场声明,Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,对于大多数患者，控制HbA1c7%可以降低微血管并发症，平均血糖水
5、平控制在8.3-8.9 mmo/L可以实现这一目标；FPG和PPG的理想范围应维持7.2mmol/L和10mmol/L 更严格的HbA1c目标(6.0-6.5%)可能适用于病程短、预期寿命长、没有明显的CVD、治疗过程中无严重低血糖或其他严重不良反应的患者 存在严重低血糖病史、预期寿命短、存在明显的并发症或合并症、通过多种手段仍难以实现血糖控制的患者，HbA1c目标需更宽松(7.5-8.0%或更高),中国指南:HbA1c控制目标的分层管理,中国2型糖尿病防治指南2010年版 内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2011; 27:371-374,注：达标的前提是安全可行的；HbA1c：糖化血红
6、蛋白；HbA1c较高者应防止高血糖症状、急性代谢紊乱和感染,中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议,药物选择个体化核心因素,针对PPG?针对FPG？,FPG、PPG和HbA1c具有密切相关性,Hans J. Woerle, Downloaded from on December 27, 2009,FPG (mg/dl),PPG (mg/dl),HbA1c (%),Monnier FPG和PPG对HbA1c的贡献 当HbA1c 50%,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.,贡献率(%),10.2,餐后血糖,空腹血糖,HbA1c(%),即
7、使HbA1c水平在8.9%或者以上时， 餐后血糖的贡献仍占40,Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,HbA1c六分位(%),4.7-6.2,6.2-6.8,6.8-7.3,7.3-7.8,7.8-8.9,8.9-15.0,*=p0.05vs.HbA1c6.2%,贡献率(%),*,*,*,*,*,亚洲人群中，在HbA1C值较低的情况下，餐后血糖对糖化血红蛋白贡献值显著高于空腹血糖,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 7984.,121名台湾非胰岛素依
8、赖糖尿病门诊患者，按照HbA1c水平不同分为5组，持续观察血糖变化情况。,HbA1c五分位,1 (7.1%),2 (7.1-7.5%),3 (7.6-8.0%),4 (8.1-8.7%),5 (8.8-12.7%),贡献率(%),*p0.001,p0.05,FPG,PPG,贡献率(%),*p0.001,p0.05,PPG,餐前血糖,1 (7.1%),2 (7.1-7.5%),3 (7.6-8.0%),4 (8.1-8.7%),5 (8.8-12.7%),*,*,HbA1c五分位,Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,经过12周治疗后HbA
9、1c 不达标者 经过12周治疗后HbA1c 达标者,空腹,12周治疗前,12周治疗后,空腹,每日的时间（小时）,每日的时间（小时）,HbA1c 的达标取决于餐后血糖的控制,N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1237-41.,胰岛素治疗前后HbA1c变化(%),-0.61.6,-3.02.2,以控制餐前血糖为目标,p0.001,以控制餐后血糖为目标,以良好控制餐后血糖为目标 HbA1c可以得到更好的控制,小结,解读2012ADA/EASD立场声明：从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性 控制HbA1c达标需个体化 控糖达标更应着眼餐后血糖同时兼顾空腹血糖,从OR
10、INGIN研究谈CV获益与餐后血糖管理的必要性,目录,解读2012ADA/EASD立场声明：从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性 控制HbA1c达标需个体化 控糖达标更应着眼餐后血糖同时兼顾空腹血糖,从ORINGIN研究谈CV获益与餐后血糖管理的必要性,ORIGIN研究结果公布,2012年4月19日，ORIGIN研究结果公布 探讨甘精胰岛素对CV获益的影响,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,研究背景 基础胰岛素可使空腹血糖水平达标从而减少心血管事件发生，但这种可能性并未
11、得到证实研究目的 采用22析因设计评价甘精胰岛素vs标准治疗和n-3脂肪酸治疗vs安慰剂治疗对心血管结局的影响 本报道主要评价甘精胰岛素vs标准治疗对心血管结局的影响,ORIGIN研究简介,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,入选标准： 年龄50岁伴既往心血管事件(心肌梗死、卒中、血运重建) 因缺血引起的心绞痛 蛋白尿 左室肥厚 血管造影显示冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄50%，ABI0.9 且至多服用过1种口服降糖药的2型糖尿病患者，IFG，IGT 根据FPG 6.1mmo
12、l/L (110 mg/dL)或餐后2 小时血糖 7.8 mmol/L(140 mg/dL)新诊断的糖尿病患者排除标准： 不愿意或无能力注射胰岛素或血糖自测的患者 明显的指正表明：对胰岛素耐受性差 不愿意停止TZD治疗而接受胰岛素治疗 心力衰竭 4年内接受冠状动脉旁路手术史 威胁生命的癌症,研究设计,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,基线特征,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on Jun
13、e 11, 2012.,校正后的风险比 1.02 (0.94, 1.11) P = 0.63,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,甘精胰岛素,标准治疗组,主要复合终点1: 心肌梗死，卒中或CV死亡,随访时间(年),校正后的风险比1.04 (0.97, 1.11) P = 0.27,主要复合终点2：心肌梗死，卒中，CV死亡， 血运重建，心力衰竭,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June
14、 11, 2012.,随访时间(年),患者比例,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0,1,2,3,4,5,6,7,甘精胰岛素,标准治疗组,甘精胰岛素对CV预后无影响,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:112934.,糖尿病诊断前心血管疾病的相对危险度及95%可信区间,护士健康研究 糖尿病诊断之前，心血管疾病风险已显著增加,1976年开始，随访20年。共纳入117,629 名女性护士(入组年
15、龄3055岁之间),心血管疾病：心肌梗死 卒中,IGT阶段大血管病变就已经开始,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.,Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7.,启示：预防大血管事件的战线应前移至IGT阶段,荟萃分析 IGT阶段心血管事件危险显著增加 20,IGT与心血管事件之间的关系,*:该研究仅用餐后2小时血糖判定IGT。其他研究使用餐后2小时和空腹血糖判定IGT.,FPG、PPG与心血管疾病危险的相关性,Mario Coutinho, Yong Wang, Diabetes Care, 22（2）, 1999：233-240,
