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1、第十章 中枢神经系统感染Infectious of the Central Nervous System神经病学(第 6 版)广东省人民医院神经内科赵洁皓,本章重点,1. 病毒性脑（膜）炎的主要病原体感染途径共同临床特点&确诊依据治疗方法 2.结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎的诊断及鉴别诊断&治疗 3.朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准 4. 神经梅毒的诊断&治疗 5. 脑囊虫病的诊断&治疗 6. AIDS的神经系统损害,各种病原微生物侵犯中枢神经系统（脑&脊髓）实质被膜血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性疾病病原微生物包括病毒、细菌、寄生虫、立克次体、螺旋体、朊蛋白等,概 念,
2、中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,分 类,神经干逆行感染 (嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,直接感染,由呼吸道或皮肤粘膜进入血液,外伤或邻近结构感染的蔓延,病原体沿神经干逆行；单纯疱疹病毒及狂犬病毒,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,分类,DNA病毒,RNA病毒,单纯疱疹病毒,水痘带状疱疹病毒,巨细胞病毒,脊髓灰质炎病毒,柯萨奇病毒,Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的CNS最常见的病毒感染性疾病HS
3、V最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎HSV是一种嗜神经DNA病毒,分为HSV-1型和HSV-2型，近90%的人类HSE是由1型引起,一、单纯疱疹病毒性脑炎,单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,非对称性脑组织水肿、软化、出血、坏死(常累及颞叶内侧&额叶下部),病 理,淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内嗜酸性（Cowdry A型）包涵体,病 理,临床表现,任何年龄季节均可发病(40岁以上多见2/3)多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱
4、疹史(1/4患者)病程数日至12个月,临床常见症状,轻度意识障碍人格改变&记忆丧失抽搐:1/3病人出现全身性部分性癫痫发作精神症状 :虚构淡漠欣快烦躁不安幻觉木僵冲动局灶体征：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡谵妄或去皮质状态, 早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡,辅助检查,血常规：可见白细胞轻度增高脑脊液: 压力正常或增高细胞数明显增多，淋巴为主，可红细胞增多(出血 性坏死性脑炎）蛋白质呈轻、中度增高糖与氯化物正常脑脊液： HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加
5、(=2次)或血与脑脊液的抗体比值1w, 成年可持续2w 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹,辅助检查,CSF： 压力可正常或增高、细胞数101 000106/L 蛋白可轻度, 糖及氯化物正常咽拭子粪便可分离肠道病毒PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,诊断,急性起病的全身性感染中毒症状脑膜刺激征CSF淋巴细胞轻中度确诊: CSF病原学检查,治疗,病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠合并颅压高可脱水治疗疑为肠道病毒感染应注意粪便处
6、理&洗手,其他病毒性神经系统感染,进行性多灶性白质脑病： 乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的亚急性脱髓鞘疾病 常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病霍奇金病淋巴瘤白血病&各种癌症)亚急性硬化性全脑炎(SSPE) 麻疹缺陷病毒所致 12岁以下儿童多见( 2岁前常患过麻疹)隐袭起病, 缓慢进展 接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显进行性风疹全脑炎(PRP) 风疹病毒引起儿童&青少年罕见疾病 临床表现类似SSPE 多为先天性风疹感染在全身免疫功能低下时 发病,少数为后天获得性感染,第二节：结核性脑膜炎（TBM）,是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症发病通常有两个过程 细菌经血播散后在脑
7、膜和软脑膜下种植，形成结核结节 结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病,单核细胞渗出-颅底脑膜 结核结节-脑膜&脑表面 脑室扩张-脑积水 血管炎脑梗死,病 理,临床表现,急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史结核中毒症状：可不明显，低热盗汗全身乏力全身萎靡食欲减退等脑膜刺激征与颅内压增高：发热头痛、呕吐、视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。脑实质损害：淡漠谵妄昏睡意识模糊、癫痫发作癫痫持续状态、肢体瘫痪,临床表现,颅神经损害：以动眼外展面神经损害常见，表现为视力减退复视面神经麻痹老年人TBM的特点:头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低。约半数患者脑脊液改变不典型动脉硬化
8、基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多,辅助检查,活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF: 压力外观微黄, 静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,诊断,结核病史结触史出现头痛呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞, 糖及氯化物含量CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,鉴别诊断,1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤、脑脓肿鉴别,治疗,患者临床症状体征&实验室检查高度提示
9、本病,CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗,原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗,抗痨治疗,异烟肼(isoniazidum, INH)DNA内外脑脊液肝损害末梢神经炎 利福平(rifampicinum, RFP)mRNA内外部分脑膜肝毒性过敏反应 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)酸性脑脊液肝损害、关节损害、尿酸 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB)抑菌视神经毒性-儿童尽量不用末梢神经炎过敏反应 链霉素(streptomycin, SM) 半效70S听神经耳毒性-儿童孕妇尽量不用,抗痨治疗,激素应用适应证: 重症病人脑水肿引起颅内压升高伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜
10、下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药,治疗,治疗,鞘内注射： 1次/2-3d，直至CSF正常。异烟肼0.1地塞米松5-10mga-糜蛋白酶4 000u透明质酸酶1 500u,降低颅内压: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),预后,与年龄，病情，是否及时治疗有关 发病时昏迷是预后不良的重要指征 症状体征完全消失, CSF恢复正常提示预后良好 1/3的患者死亡,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌 宿主免疫力低下时致病,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,第三节 新型隐球菌脑膜炎,脑膜增厚&血管充血 脑水肿、脑回变平 脑池、脑沟可见肉芽肿、结节、脓肿 蛛网膜下腔胶样渗出物 脑室扩大有大量隐球菌,大体,脑膜淋巴细胞浸润 脑膜脑池脑室&脑实质有大量隐球菌 脑实质很少炎症反应,镜下,病 理,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1. 起病隐袭, 进展缓慢,可急性发病,发热无发热, 头痛&呕吐,可发现全身性真菌感染证据,
