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1、9/20/2018,心房颤动诊治进展,9/20/2018,心电图的用途和局限性,1.用于研究胸痛、晕厥、心悸、急性呼吸困难。 2.诊断心律失常、传导阻滞、预激综合征和离子通道疾病。 3.评估各类心脏疾病和其它疾病的发展和治疗效果。 4.评价电解质紊乱、使用药物、运动员心脏病、外科手术等。 5.用于流行病学研究和健康体检。 6.对许多临床情况如急性和慢性心脏疾病、心肌病等进行危险分层。 7.通过发现分子水平异常如离子通道病有助于深入了解其基础电生理。 有很多冠状动脉疾病患者胸痛症状，心电图可以表现为正常。即使在稳定心绞痛，大约5%-10%的患者可表现为正常或边缘正常心电图。 正常心电图并不意味着
2、“生命安全”,9/20/2018,心脏特殊传导系统,心脏激动的正常传导顺序及心电图表现,9/20/2018,心电图导联,常规导联：肢体导联： 、avR 、avL、avF胸前导联； V1、V2、V3、V4、V5、V6特殊导联： 疑有或有心肌梗死必须加作：V7、V8、V9、v3R、v4R、v5R 心律失常时加作：长、V1、 V5P波明显的导联：、avF、V1,9/20/2018,如何看心电图？,心电图是由一系列的波组所构成，包括P、QRS、T及U波。 每个波组代表着每一个心动周期。看心电图首先要了解每个波所代表的意义。,心电图波形组成,9/20/2018,心电图分析的基本顺序,测量心率； 观察节律
3、； 计算心脏的电轴； 测量PR间期、PR段和QT间期； 依次分析心电图的不同波形和段（P、QRS、ST、T和U波）。,9/20/2018,心率的测量、节律的观察,测量P-P间期或R-R 间期方法：从P波的开始至P波的开始（从R波的开始至R波的开始）,P-P,R-R,P-P,9/20/2018,心率测算,心电图的每一个横格代表时间为0.04秒,每一个纵格代表电压为0.1毫伏. 心率的测算:心率（次/分）=60秒/P-P或R-R间期 1大格=5小格（一小格0.04秒x5）=0.2秒,9/20/2018,P波,P波是心房除极波,呈钝圆形，可有轻微切迹。 P波宽度不超过0.11秒，肢体导联振幅不超过0
4、.25mV，胸前导联直立P波不超过0.2mV。 P波方向在、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置，在、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。 P波在aVR导联直立，、aVF导联倒置者称为逆行型P波,表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律。,9/20/2018,PR间期和PR段的测量,PR间期,PR段,PR间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人P-R间期为0.120.20秒。P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。 短PR间期见于预激综合征和不同的心律失常。,9/20/2018,QRS波的测量,QRS时限,
5、9/20/2018,QRS波：心室除极波,心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S1，RV1一般不超过1.0mV。V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5mV，R/S1。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。 正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。 QRS波群时间：不应超过0.10s，延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS 波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。,9/20/2018
6、,ST段和T波,ST段和T波是心室复极波,ST段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05 毫伏。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V46不应超过0.1毫伏，心前导联V13不超过0.3毫伏，S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。,9/20/2018,ST段改变,9/20/2018,ST段改变,9/20/2018,T 波,T波： T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.21.5
7、毫伏。在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。T波高尖可见于高血钾及心肌梗死超极期等。,9/20/2018,心房颤动的定义及危害,定义：指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。危害：心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则。因此，室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。,9/20/2018,18,房颤的危害,1、丧失房室同步* 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%)
8、* 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性 2、栓塞 心内膜损伤 * 血流缓慢 * 高凝状态,9/20/2018,19,房颤时血栓发生率,房颤的危害,3、对心功能的影响 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病4、影响窦房结和房室结功能 房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持续二年者发生率 50%;AVN 功能也明显受累 房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降,9/20/2018,20,5、增加恶性室性心律失常的发生率ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快 速
9、性房性心律失常诱发6、影响生活质量,房颤的危害,9/20/2018,2012年房颤分4类,初发 AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续1年。,9/20/2018,2014年房颤分5类,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型,房颤持续时间大于12月,指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者,阵发性A
10、F,长程持续性AF,非瓣膜疾病相关的房颤,9/20/2018,23,根据持续f波粗细分为：1、粗波型房颤：f波振幅0.1mV，多在0.3mV左右。多见于新近发生或风心病、甲状腺机能亢进者。2、细波型房颤：f波振幅0.1mV，多见于病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如冠心病者。,房颤分类,9/20/2018,房颤的病因,急性病因：房颤可能与某些一过性的因素或急性疾病有关。如饮酒、电击、外科手术（特别是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺栓塞 等）、甲亢、代谢紊乱等因素。 与心脏器质性病变有关的房颤：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰、心肌病，心肌肿瘤、缩窄性心包炎、肺心病和右
11、房特发性扩张，其他 与其他内科疾病有关的房颤：COPD、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、甲亢,9/20/2018,房颤的临床表现诊断,临床表现： 房颤引起的室率（律）异常是产生症状的重要原因，心慌、胸闷、运动耐量下降是最常见的临床症状； 房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑蒙、晕厥； 房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因； *诊断：依据心电图,9/20/2018,心房颤动心电图,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等,9/20/2018,心房颤动心电图,心房纤颤伴室内传导差异 特
12、征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分 2.R-R间期绝对不等，心室率快 3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,9/20/2018,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）,9/20/2018,29,1、房颤伴一度AVB：心电图无法诊断 2、房颤伴三度AVB：心电图易诊断，当QRS节律变为缓慢而规整时即可诊断。 3、房颤伴二度AVB的诊断存在着争论，不少文献提出下列诊断标准： f波数目与下传的QRS波的比例大于10:1 且3次以上 平均心率50次/分 长R-R间歇2.5秒,且出现3次以上 交界性或室性逸搏出现3次
13、以上符合一条就可诊断,符合的条件愈多可靠性愈大,房颤并房室传导阻滞,9/20/2018,30,房颤、室性逸搏及逸搏心律，提示二度至高度房室传导阻滞,9/20/2018,31,上图为房颤伴2.28秒长间歇,平均心率慢。 下图一年后为房颤伴三度房室传导阻滞,9/20/2018,临床评价,病史和体检房颤的症状房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）首次有症状的发作和首次证实的时间发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式药物疗效有无基础心脏病和可逆因素 心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗有无预激，束支阻滞测量各心电图参数，判断有无药物作用有无其他心律失常,9/20/2018,临床评价,超声心
14、动图：瓣膜情况左右心房大小左室大小和功能右室峰压左室肥厚左房血栓心包疾病 胸片：肺实质和血管影是否提示异常 化验：甲状腺功能检查,9/20/2018,临床评价,运动试验：心室率是否满意控制运动诱发房颤选择c类药物时除外心肌缺血 Holter：诊断未明确的心律失常评价心室率控制情况 食管超声：检测有无左房血栓指导转复 电生理检查：了解宽QRS心动过速的机制了解起始心律失常是否可进行消融治疗,9/20/2018,心房颤动并发症,房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病,9/20/2018,房颤治疗策略的选择,（1）房颤的类型、症状及其严重程度； （2）合并存在的心血管疾病、心
15、功能状态； （3）病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病； （4）所选择的治疗策略的安全性和有效性； （5）治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。 （6）药物和导管消融均可用于节律和室率控制。但无论选用何种治疗策略，都应根据脑卒中危险程度的评估结果而决定是否抗凝或选择适当的抗凝策略,9/20/2018,房颤治疗的三个策略及方法,*恢复并维持窦性心律 *控制心室率 *预防血栓栓塞 药物治疗 房颤直流电复律 抗凝治疗 起搏治疗 经导管消融治疗心房颤动 心房颤动的外科治疗 急性心房颤动的治疗,三个策略,方法,9/20/2
16、018,房颤的药物治疗,房颤的药物治疗包括： （1）预防血栓栓塞； （2）控制心室率； （3）转复房颤并维持窦性心律； （4）预防新发房颤或房颤复发的上游治疗 转复为窦性心律的方式：自动转复、药物转复、电转复及导管消融过程中部分房颤病人转复为窦性心律,常用转复房颤的药物及用法,9/20/2018,复律后维持窦律,房颤复发的危险因素包括：高龄、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等； 大部分病人仍需要长期服用抗心律失常药物来预防房颤的复发-阻滞剂为最常用的药物，及胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔等。,9/20/2018,控制心室率,控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。室率控制的优点是安全、有效，病人易于接受。药物控制室率的成功率在80左右。 -受体阻滞剂是心力衰竭、冠心病和高血压等疾病控制室率的一线治疗用药。 室率控制的缺点包括：由于房颤心律仍存在，心房收缩功能的丧失，房颤引起的心房电重构和组织重构的过程使阵发性或持续性房颤最终变为持久性房颤；心房将逐步扩大，血栓栓塞风险也可能增加。此外，有少数病人的心室率难以控制， 特别是运动时的心室率。心室率控制后，心律的不规整有时仍可引起症状。控制心室率的药物如 -受体阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮及洋地黄等可引起心动过缓和房室传导阻滞，在阵发性房颤和老年患者中容易发生。,
