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1、心力衰竭诊断与治疗,南京军区福州总医院心内科 章文莉,心力衰竭(心衰)是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，而出现组织灌注不足，肺循环和(或)体循环静脉淤血的表现。它是严重危害人类健康的最常见的一种综合征。,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常 心肌丧失,心室 重构,心室扩大,心血管病事件链,2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭的主要危险因素,年龄：心衰发病率随年龄增长而增加 性别：男性心
2、衰发病率增加与男性冠心病高发相关 高血压、左室肥厚：高血压心衰发生风险增加2-3倍 心肌梗死：心肌梗死心衰发生风险增加2-3倍 糖尿病：糖尿病心衰发生风险增加2-5倍 心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍 肥胖：肥胖可以通过多种途径诱发心衰,4,Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008 AHA心衰预防共识),2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭次要临床危险因素,吸烟：可导致胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱、内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应 血脂代谢异常：总胆固醇与高密度
3、脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加呈相关性 慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关 蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol) 使心衰住院风险增加3倍 利钠肽：与心衰风险增加显著相关 贫血：贫血是心衰进展的标志，提示预后不佳， 心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%-15% 静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关,5,Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008AHA心衰预防共识),中国心力衰竭流行病学,6,患病率0.9%，推算我国目前
4、成年人中约 400万 心衰患者 男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p0.05),可能与女性风心病较多有关 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因,顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.,心力衰竭预后特点,心力衰竭患者死亡率高 有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 (2007年中国心力衰竭诊治指南) 过去40年，心衰导致的死亡增加6倍（AHA 2005） 25%新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC 1999） 心力衰竭反复入院治疗常见 超过50% 患者半年内即再入院治疗
5、再入院对患者的生活质量、经济都会给带来严重影响,7,从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链,8,“基本上，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心肌梗死等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.” Mandeep Mehra, M.D. Head of Cardiology University of Maryland Medical Center,“心力衰竭心脏病最后的大战场”E Braunwald ACC 2003,诱发因素,心肌缺血或心肌梗死、高血压、感染、快速性心律失常、贫血、妊娠、容
6、量负荷过重(快速输液)、药物（阻滞剂、非甾体类抗炎药、钙拮抗剂等)、肺栓塞等,Cardiorenal Digitalis and diuretic to perfuse kidneys,Hemodynamic Vasodilators or positive inotropes to relieve ventricular wall stress,Neurohormonal ACE inhibitors, beta blockers, and other agents to block neurohormonal activation,1940s 1960s 1970s 1990s-2000,
7、Pepper, Arch Intern Med 1999.,对心力衰竭认识的演变,发病机制,神经内分泌激活：心肌损伤内源性神经内分泌和细胞因子激活，如去甲肾上腺素（NE）、Ang、醛固酮（ALD）、内皮素（ET）、肿瘤坏死因子（TNF-）等在循环水平或组织水平升高促进心肌重塑加重心肌损伤心衰恶化。,Levels,Adapted from Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,血浆 去甲肾上腺素 (pg/mL),NL,HF,血浆 肾素激活 (ng/mL/h),NL,HF,精氨酸 血管加压素 (pg/mL),NL,HF,心房钠尿肽 (pg/mL),NL,HF,内皮素-1
8、 (pg/mL),NL,HF,心衰神经激素激活,V-HeFT II 研究 血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性,Vasodilator-Heart Failure Trial II. Francis (1993),累积存活率,Log rank test; p0.0001, Chi = 35.9,BNP 和所有原因病死率,时间 (天),1600,1400,1200,1000,800,600,400,200,0,1.00,0.98,0.96,0.94,0.92,0.90,0.88,0.86,BNP 4.5Kg,次要标准踝部水肿夜间咳嗽肝肿大胸腔积液肺活量比最大值降低1/3心动过速(心率120次/min
9、)劳力性呼吸困难,欧洲心脏病学会（ESC）推荐 心衰诊断标准,（1）静息或劳力时出现心衰症状 （2）静息时心衰的客观依据 （3）对心衰的治疗有反应*循环心钠素（ANP）、脑利钠肽（BNP）增加,舒张性心力衰竭,某些CHF病人，收缩功能无异常，而临床上有疲乏、呼吸困难等表现，此乃左室舒张功能不全所致，称为舒张性心力衰竭(DHF)。其最常见的病因是高血压、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、限制型心肌病(包括淀粉样变性)等。这些病变引起心肌肥厚或缺血、纤维化，导致心室顺应性减退，使左房压升高，若20mmHg，即可引起肺淤血，而出现心力衰竭。舒张性心力衰竭的诊断见表3。,表3 舒张性心力衰
10、竭的诊断,1、确立充血性心力衰竭的诊断 2、确认心室收缩功能正常(UCG、核素检查)LVEF50% 3、排除其他病因(严重瓣膜病、心包病、诱发的心肌缺血等) 4、有左室舒张末压增高 5、UCG检查有舒张功能障碍：等容舒张时间延长； 减速时间延长；二尖瓣E/A比率下降； 肺静脉血流频谱异常，逆向AR增高,ACC/AHA分级 -强调早期、全面干预心血管事件,CHF治疗目标,预后 减少死亡 发病 减少症状和体征 改善生活质量去除水肿和液体潴留 增加运动能力减少乏力和呼吸困难 减少再住院提供临终关怀 防止 心肌损伤发生 心肌损伤的进展心肌重构 症状再发和液体积聚住院,治疗方法,1、病因治疗 如控制高血
11、压;瓣膜病不失时机的手术纠治；消除诱因如控制感染、心律失常等。 2、一般治疗：(1)限制体力活动；(2)限制钠盐摄入。 3、药物治疗,传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）-强心、利尿、扩血管现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”（改善长期预后）ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛,收缩型心衰的药物治疗原则,(1)无症状性左室功能不全(EF35%40%)， 均应给予ACEI长期治疗，可延缓病情进展，防止左室进行性扩大，提高存活率。(2)心功能级伴轻度症状的充血性心衰者，首先用ACEI制剂加小剂量利尿剂; 合并快速型心房颤动者，可加用洋地黄制剂，即标准三联药物治
12、疗。疗效不佳时可增加利尿剂量或加用硝酸酯类等血管扩张剂。(3)心功能级伴较严重症状者，先予三联强化治疗;必要时加用硝酸酯类和肼屈嗪，特别适用于有中度以上二尖瓣关闭不全的CHF,(4)心功能级伴有严重症状者常需多种作用于不同部位的利尿剂联合治疗;必要时静脉内使用多巴酚丁胺等正性肌力药(按难治性CHF治疗)。,利尿剂 适用于有淤血症状的CHF，利尿剂长期使用可使心衰病人交感神经系统与肾素一血管紧张素系统进一步激活，故宜与ACEI类药物并用,心力衰竭治疗药物,轻度心衰:双克25mg，bid-tid，或与氨苯喋啶50mg， bid-tid，合并、间歇应用。 中、重度心衰:呋塞米20-40mg， qd-bid，口服或静注,最大400mg/d。也可与其他不同作用的利尿剂联合使用，如螺内酯(安体舒通)20-40mg， qd-bid ，口服，并可静滴氨茶碱0.25-0.5g，以增加肾小球滤过率而加强利尿效果。心衰合并肾功能不全者，常需大剂量呋塞米静脉给药方可奏效。布美他尼 0.5-1mg qd-bid 最大剂量10mg/d托拉塞米 10-20mg qd-bid 最大剂量20mg/d,
