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1、CKD患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制,北京协和医院 李航,2018/9/20,血压血糖白蛋白尿血脂 血尿酸,2018/9/20,2018/9/20,尿蛋白的质和量,2018/9/20,2018/9/20,有关尿蛋白的理解,蛋白尿的两重含义 二次打击理论 肾小球和肾小管间质病因分类 免疫源性 代谢和血流动力源性,2018/9/20,糖尿病&高血压患者 血压，血脂，血糖控制满意 但尿RT：Pr+；24小时尿蛋白1-2g 已使用双倍剂量的RASI 下一步的态度：？,下一步,无视，认为已经很充分 中药治疗 交给肾脏专科医生 继续在RASI上下工夫 1,2,3,4 选择RASI以为的其他途径,201
2、8/9/20,原发性疾病损伤肾小球,14,对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改善，而非强化降压,A ：RASI vs 安慰剂,B： RASI vs CCB,C：强化降压,D：低蛋白饮食,E：免疫抑制剂,Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2014 Jul;,64(1):74-85.,2018/9/20,引起蛋白尿病因的不同,进展（） 各种活动性的肾炎和肾病 糖尿病肾小球病 恶性高血压,稳定（） 静止期的肾炎和肾病 免疫活动安静的各种肾炎 部分缓解的FSGS 硬化性肾炎 膜性肾病（非NS） 各种代谢因素引起的肾损害,2018/9/20,尿蛋
3、白达标,临床要避免的错误 只用RASI，不问病因和原发病活动度 只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性 治疗不分阶段 血压没控制好就急于降尿蛋白,2018/9/20,举例一,F30 血尿，蛋白尿3年， 2010年 血压正常 尿Rt 尿蛋白+，潜血+；24小时蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝 2013年 血压升高 尿Rt 尿蛋白+，潜血 24小时蛋白尿1.5g；cr130,2018/9/20,举例二,M45 血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110 尿Rt 尿蛋白+，潜血+-尿蛋白+，潜血+ 24小时蛋白尿1.2g 外院黄葵，保肾康，金水宝 我院激素60mg/日,举例三,M56
4、伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案： A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB,2018/9/20,蛋白尿达标的定义,Progression Remission Regression 肾功能 进展 缓解 逆转蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升 肾组织改变 恶化 稳定 改善,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,6个月内最大程度降低蛋白尿理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天,
5、2018/9/20,举例四,F22 tw 80kg 右肾发育不全伴高血压 Cr 90 24小时尿蛋白8g Alb 37 RASI+CCB+-受体阻滞剂-RASI+利尿剂-RASI双倍剂量-ACEI+ARB; 24小时尿蛋白0.2g 复发：RASI+CCB; 24小时尿蛋白6g,2018/9/20,临床降尿蛋白策略,降压（ systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，avoid systolic pressures of 110 mm Hg) RASI为中心 限盐5 g/day 限蛋白to 0.8 g/kg body weight,
6、2018/9/20,临床降尿蛋白策略,使用利尿剂(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min) 加非双氢吡啶类CCB（Add non-dihydropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal）,2018/9/20,临床降尿蛋白策略,滴定剂量的RASI ACEI+ARB 加醛固
7、酮拮抗剂（Add an aldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both）,如何优化RAS阻断？,限盐和RASI 利尿和RASI联合 RASI剂量加倍 联合用药ACEI和ARB,2018/9/20,举例五,M40 恶高 Bp 200/120 Cr230 24小时尿蛋白1g 包括RASI在内的5联降压药治疗 Bp 140/90 , Cr159 ,24小时尿蛋白0.15 5年后，Bp130/80; 4联降压药 停用速尿,临床举例,M33 CRF肾移植术后 24小时尿蛋白4.5g ALB37g/L,Cr124,慢性肾小球肾炎,CGN的特色和雷公藤契合 使用方法 序贯治疗 CRI的救命稻草 间断使用避免生殖毒性,膜性肾病,定位 序贯 时机 联合使用 临床举例4 （1）F35 （2）M62,代谢性疾病,糖尿病肾病 定位-临床蛋白尿早期 高血压肾损害 继发FSGS临床举例5 M45 “FSGS”,小 结,雷公藤的最大特性 雷公藤使用最重要的要点 1 2 3,小结,尿蛋白的双重含义 尿蛋白达标的重要性和要避免的问题 使尿蛋白达标的方法,
