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1、重性精神疾病管理,四川省疾控中心何君,概述 基于“基公”项目的重精管理,概 述,重性精神疾病是指发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为长期患病会严重损害患者的社会功能。包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。,据估计：全国约有1600万严重精神疾病患者，我省有70万严重精神疾病患者。根据WHO的DALYs(伤残调整生命年）估计，1999年全球疾病负担中，神经精神疾病（主要是精神障碍）占10.5%，中国为14.2%，高于全球水平，居各类疾病的首位。有关专家预测，进入21世纪后各
2、类精神卫生问题将更加突出，到2020年神经精神疾病的负担将上升到疾病总负担的1/4。,在美国，每10万人中就有10.5名精神病医生；而相对于13亿国民，全中国仅有2000名真正合格的精神病医生，其中大部分人还不是自己选择的领域：他们是被医科学校分配到这个领域的。2008年调查：全省有精神卫生服务机构81所（含综合医院精神科），其中，卫生56所（69.14%）、民政18所（22.22%）、部队1所（1.23%）、公安1所（1.23%）、工矿企业2所（2.48%）、个体3所（3.70%） 编制床位13335张，实际开放床位16539张，全省共开放专科病床11349张。,81所机构中从事精神卫生服务
3、人员为6368人，其中，医护人员4186人（65.73%），医技人员784人（12.31%），行政后勤人员992人（15.58%），其他406人（6.38%）；约4300名专业技术人员接受过各种培训及进修学习，其中高级职称占5%，中级占40%；执业医师（含助理）每10万人口为1.67人，注册护士每10万人口护士2.51人。,存在的主要问题,认识不足尚未纳入重要议事日程省级精神卫生工作协调会议制度尚未建立 投入不足2008年调查，约1/3的机构为“0”投入，即使有经费投入的机构中，财政拨付的资金也主要用于解决离退休员工的退休金，收治“三无”患者的欠费等 。,体系薄弱“有体系、无网络”甘孜州和阿坝
4、州至今没有精神卫生服务机构（包括精神卫生科）超过60%的县（市、区）无精神卫生机构或者综合医院心理科从事精神卫生服务人员仅有6300多人，人员素质不高（基层医疗卫生机构尤其明显），而且尚未有效建立起精神病报病管理信息系统。,工作机制亟待进一步完善一项系统工程，工作涉及综治、公安、民政、残联、教育等多个部门政府主导、多部门合作、全社会参与的防控工作机制和网络尚待健全。,社会保障体系和贫困患者救助机制亟待完善据对成都、绵阳、自贡和南充市4家精神卫生中心统计，精神病患者住院社保的起付线为0元800元不等，城镇居民保险起付线为400元700元，新农合起付线为300800元；城镇职工基本医疗保险范围中精
5、神病患者住院报账比例最高85%、最低65%，新农合最高为85%、最低为32%，城镇居民保险最高65%、最低42%。患者医疗保障参保费用、住院费用报销比例、贫困家庭精神病患者的医疗救助、中长期门诊治疗费用、贫困精神病患者的生活费用补助等政策急需尽快颁布出台。,患者管理率、治疗率、知晓率低 建档管理仅为21.2%（报告管理人数/理论人数）， 2006年，绵阳市游仙区“686项目”组调查表明，游仙区的重性精神疾病患者从未就医者为22%，发病后从未住院者占43%，未正规治疗的重性精神疾病患者的比例高达65。,20011年3月8日时任国家主席的江泽民同志，给WHO前总干事布伦特女士的信中指出：精神障碍已
6、成为全球的重大公共卫生问题和较突出的社会问题。2007年柳叶刀（Lancet）全球精神卫生专家，进一步指出：精神卫生时公共卫生中的优先类型。,2005年，中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目（简称686项目）在全国正式启动。2009年重性精神疾病纳入国家基本公共卫生服务项目。2012年：卫生部正式出台重性精神疾病管理治疗工作规范。2012年10月26日：中华人民共和国精神卫生法正式颁布，自2013年5月1日起施行。,服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标,基于基本公共卫生服务项目的重精管理,一、服务对象,1、辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 2、指临床表现有幻觉、妄想、严
7、重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，并且社会生活能力受损的一组精神疾病。 3、精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。,二、服务内容,（一）患者信息管理 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）基层报表（五）健康体检,（一）患者信息管理,1、摸底排查 社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行 上级卫生行政部门安排 县级精防机构指导 要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息,社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用行为异常人员线索调查问题清单表1-1.doc在辖区常住人口中开展疑似患
8、者调查 -将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表表1-2.doc，报县级精防机构,2、诊断复核：精神卫生法第二十七条：除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。在征得本人或监护人（民法通则的规定）同意后，精神专科医疗机构（精神卫生法第二十五条有明文规定）按照有关规定组织诊断或复核诊断专科医生病例诊断复核表1-2.doc;复核诊断、危险评估.doc,3、出院病例通知 精神卫生法第四十九条：精神障碍患者的监护人应该妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。 在征得患者本人或监护人同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1
9、-3doc后。,每月定期将重性精神疾病患者出院信息单表1-4.doc复印件交至本级精防机构由精防体系将出院信息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，并开展相关建档、随访工作社区或乡镇精防医生应提醒并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊。,4、登记确诊患者 社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书本地居住患者。 以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者。纳入本地区重性精神疾病管理治疗,5、按要求建立或补充患者居民个人健康档案个人信息表.doc6、重性精神疾病患者个
10、人信息补充个人信息补充表.doc7、及时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统,（二）随访评估,对应管的患者每年至少随访4次。 每次随访应该对患者进行危险性评估； 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等； 询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。随访记录表.doc,危险性评估： 6级 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。,3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，
11、不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,自知力：患者对齐自身精神状态的认识能力。 自知力完全：患者精神症状消失，正真认识到自己有病，能透彻认识那些是病态表现并认为需要治疗。 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。,患者对家庭社会的影响 轻度滋事：公安机构出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，如：患者打、骂他人或扰乱秩序，但没有在成生命财产损害。 肇事肇祸：肇事行为：触犯了治安管理处罚法但未触犯刑法；肇祸行为：触犯了刑法。,（三）分类干预,分类干预依据
12、危险性分级 精神症状是否消失 自知力是否完全恢复 工作和社会功能是否恢复 药物不良反应 躯体疾病情况,分类干预-病情不稳定患者,病情不稳定患者：指危险性为3-5级，或精神症状明显，自知力缺乏，有严重药物不良反应或严重躯体疾病患者。 对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，1-2周内随访。,分类干预-病情基本稳定患者,病情基本稳定患者：指危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是有伴有药物不良反应或躯体症状恶化。,分别采取在规定剂量范
13、围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,分类干预-病情稳定患者,病情稳定患者：若危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其它异常的患者，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。,（四）
14、健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，科与随访相结合。 内容包括：一般体格检查、血压、体重、雪常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。,（五）基层医疗机构报表,1、重性精神疾病失访（死亡）患者登记表表1-6.doc 填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院 报表时间：每月报，零报告。,2、重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表每年4月、7月、10月和次年1月15日前报当地县级精防机构。表1-7.doc。,三、重性精神疾病患者服务流程图,四、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 （二）与相关
15、部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。,四、服务要求,（三）随访包括患者门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社区活动，接受职业训练。,五 考核指标,基本公共卫生服务项目要求： （一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。2000年人口统计显示：15岁及以上人口占总人口的83%；目前重精的患病率推荐使用1%。,（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数
16、100。 规范化：按照国家基本公共卫生服务项目规范-2011规定的内容管理，资料完整不缺项，没有逻辑错误；开展规则治疗、定期访视监测和行为干预；相关信息及时记录更新。规则治疗、定期访视监测和行为关于符合国家有关防治指南与手册要求。,（三）重性精神疾病患者病情稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。,2012年版绩效考核要求： 患者检出率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/同期辖区内常住人口总数100。 至2015年止，以2012年的1为基数逐年递增一个千分点；国家实际要求：以2012年的2.5为基数逐年递增0.5个千分点.,精防网络达标情况社区（乡镇）精防网络达标率=精防网络建设达标的社区（乡镇）数/同期辖区社区（乡镇）数100。社区（乡镇）精防网络代表标准：医师建立了基层医疗机构与精神卫生医疗机构双相转诊机制；二是是建立精防医生与精神科医生点对点指导关系；三是建立社区患者关爱帮扶小组。一个县50%的社区（乡镇）精防网络达标则为县精防网络达标。,
