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1、2016最新中欧心衰指南解读与比较,主要内容,2016ESC急慢性心衰指南更新要点 心衰定义、分类和诊断 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议 慢性HFrEF心衰的治疗 急性心衰诊治,2016ESC急慢性心衰更新要点,慢性心衰部分： 对于LVEF范围40%-49%的心力衰竭，提出了一个新的术语HFmrEF（HF with midrange HF）。将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗 对HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断标准做了明确的推荐 基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程 推荐建议旨在预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防
2、患者死亡 对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个ARNI（血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂）类药物 修改了CRT的适应证,2016ESC急慢性心衰更新要点,急性心衰部分： 随着急性心力衰竭相关研究，早期启动适宜 治疗的概念，已经确立了在急性冠脉综合征（ACS）中遵循“时间治疗”的方法 根据是否存在充血/低灌注情况，提出了综合诊断和治疗急性心力衰竭的新流程,主要内容,2016ESC急慢性心衰指南更新要点 心衰定义、分类和诊断 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议 慢性HFrEF心衰的治疗 急性心衰诊治,心衰的定义,心衰的分类,2016ESC心衰指南根据左心室射血分数（LVEF
3、）将心衰分为HFrEF、HFmrEF和HFpEF，并对诊断标准做了明确的推荐。其中HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。,2016ESC心衰指南心衰的分类,射血分数中间范围心衰(HFmrEF),心衰分类增加了射血分数中间范围(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF) HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征 EF 40-49%患者与EF 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法
4、,慢性心衰的诊断,2012ESC心衰指南强调按照生物标志物和超声心动图进行诊断；而2016ESC心衰指南强调了临床症状、NT-proBNP以及超声心动图在心衰诊断中的作用。新指南流程图中，对于疑诊心衰的患者首先要根据临床病史和临床症状体征、体格检查和心电图进行评估。,慢性心衰诊断流程,生物标记物,2016年ESC指南强调BNP的水平可用于排除心衰,用于诊断急性或非急性心衰的BNP水平： 阴性预测值相似且偏高(0.940.98) 阳性预测值偏低 非急性心衰(0.440.57) 急性心衰(0.660.67),BNP的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰,生物标记物,NT-ProBNP显著升高有助
5、于临床诊断 2014年中国心衰指南（I类推荐，A级证据）显著升高一般指切值的4倍。NT-ProBNP+临床诊断，提升诊断效率,主要内容,2016ESC急慢性心衰指南更新要点 心衰定义、分类和诊断 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议 慢性HFrEF心衰的治疗 急性心衰诊治,主要内容,2016ESC急慢性心衰指南更新要点 心衰定义、分类和诊断 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议 慢性HFrEF心衰的治疗 急性心衰诊治,HFrEF治疗流程,HFrEF治疗具体药物推荐,2016ESC指南：积极推荐应用ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂(MRA) ： 除受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症
6、状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险 除ACEI外，受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险 对于经ACEI和受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险 对于存在充血体征和/或症状的患者，推荐使用利尿剂以改善症状和运动能力（I，B）、降低心衰住院风险（IIa，B）,2014中国心衰指南推荐慢性HF-REF的 基本治疗方案“金三角”,金三角,HFrEF治疗具体药物推荐,2016ESC指南：对于HFrEF患者受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动： ACEI、受体阻滞剂、MRA可提高患者的生存率，
7、推荐用于所有HFrEF患者的治疗 根据患者的临床状况酌情使用利尿剂 ACEI和受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与受体阻滞剂 无证据支持在ACEI之前起始受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动,HFrEF治疗具体药物推荐,2014中国指南推荐应用MRA更加积极： 尽早开始用：“黄金搭档”后，可立即加用 ACEI和阻滞剂达目标剂量前，就可加用，只要没有禁忌症：血肌酐清除率30ml/min，血钾5mmol/l 级、EF35%患者均可加用,HFrEF治疗新药推荐,2016ESC指南：其它治疗HFrEF患者的药物,慢性有症状性HFrEF不推荐药物,对于大部分慢性心衰患者
8、，目前无证据支持使用他汀作为起始治疗药物有获益 除了房颤患者，无证据证明口服抗凝药较安慰剂和阿司匹林有明显获益 对于不伴CAD的HF患者，抗血小板治疗无明显获益，反而可能有胃肠道出血风险 不推荐肾素抑制剂作为ACEI或ARB的替代治疗,慢性有症状性HFrEF不推荐药物,HFrEF治疗器械治疗推荐,2016ESC 急慢性心衰诊治指南,HFrEF治疗器械治疗推荐,2016ESC 急慢性心衰诊治指南,主要内容,2016ESC急慢性心衰指南更新要点 心衰定义、分类和诊断 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议 慢性HFrEF心衰的治疗 急性心衰诊治,需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(
9、CHAMP)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗 C. 急性冠脉综合征 H.高血压急症 A. (严重)心律失常 M. 急性机械并发症 P. 肺栓塞 对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间 在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍,2016ESC心衰指南：急性心衰,急性心衰临床评估内容,首次就医紧急阶段评估： 1. 循环状态 2. 呼吸状态 3. 识别引起急性心力衰竭的病因,急性心衰患者初始管理,基于症状的临床评估方法,1. 是否存在肺和外周淤血：“湿”or“干” 2. 是否存在外周低灌注：“暖” or“冷” 3. 血压大于还是小
10、于90mmHg 4. 是否存在低血容量 谨记，低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴随着低血压,根据是否存在充血和/或低灌注 急性心衰患者的临床情况,干和湿：反应肺淤血 暖与冷：反应组织灌注,急性心衰早期根据临床情况的处理流程,2014中国心衰指南：急性心力衰竭处理流程,血管扩张药物的应用,药物种类： 硝酸酯类（a类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 硝普钠（b类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 重组人BNP（a类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭,血管扩张药物的应用,rhBNP VMAC和PROACTION研究：临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿
11、性心衰 ASCEND-HF试验：病死率和肾功能损害质疑 主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异（10.1%：9.4%），全因死亡率亦无增加或减少 奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比，统计学上无显著差异 奈西立肽应用未见肾功能恶化,迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程,扩张血管 降低前后负荷,利尿排钠 降低容量负荷,拮抗神经内分泌 过度激活,无正性肌力和 正性心率作用,阻抑心脏纤维化 基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外 基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母 细胞胶原合成,基因重组人脑利钠肽的药理作用,2012ESC急慢性心衰诊断治疗指南推荐,1,ACC/AHA2013成人心衰 诊断和治疗指南推荐,2,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐,3,权威指南 推荐（IIa,B）,rhBNP指南推荐,小结,对于LVEF在40-49%的心衰患者，推荐了一个新术语LVEF中间值的心衰（HFmrEF） 对于三类心衰的诊断标准，提出了明确的推荐 根据心衰概率评估，提出了诊断非急性心衰的新流程 推荐在症状出现前预防和延缓明显心衰的发展或预防死亡 推荐了一个新药：LCZ696治疗慢性HFrEF 修改了心脏再同步化治疗（CRT）的适应症 急性心衰诊治有新流程、新理念,Thank you！,
