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1、新生儿黄疸诊治进展,浙江大学医学院附属儿童医院 新生儿内科 袁天明,一、概述,定义胆红素代谢异常 血胆红素异常升高 皮肤、粘膜、巩膜黄染 特殊性 普遍现象 原因复杂 中枢毒性,二 、新生儿胆红素代谢特点,产生过多 联结不足 摄取低下 结合受限 排泄缺陷 吸收过多,7580%,2025%,1gHb,34mg,UDPGT UDPGD,肠道菌群,RBC多,胎粪100mg,红细胞数量代偿性升高,过多的红细胞破坏,新生儿红细胞寿命短（早产儿70天，足月儿约80天）,血红蛋白的分解速度是成人的2倍,肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多,出生后血氧分压升高,胎儿期血氧分压低,1、胆红素生成过多,2、
2、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足,3、肝细胞处理胆红素能力差,胆红素+白蛋白,胆红素与白蛋白连结减少,早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低,酸中毒,未结合胆红素 UDPGT +Y、Z蛋白 结合胆红素,结合胆红素生成少,Y蛋白少,UDPGT含量低、活性差,肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下,4.肠肝循环特点,尿胆原及其氧化产物,随粪便排出,结肠,肾脏排泄,肝脏：变成结合胆红素,细菌,未结合胆红素增加,肠肝循环增加,排泄延迟,肠道：结合胆红素,葡萄糖醛酸苷酶,细菌缺乏,传统诊断标准：（足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl） 我国足月新生儿血清总胆红素峰值：1012.1 mg/dl 国内:2
3、5%(34.4%)健康足月儿总胆红素水平大于13mg/dl 美国: TSB427umol/L(25mg/dl): 1/650-1,000活产婴儿 TSB510umol/L(30mg/dl): 1/10,000,三、新生儿高胆红素血症的诊断标准,四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化,四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化,黄疸管理流程图,1.出生后每8-12小时评估黄疸 2.根据小时-胆红素曲线(Bhutani曲线)评估危险性 3.若TSB95th%：评估原因；根据光疗/换血曲线处理；4-24h复测TSB 4.若存在危险因素，年龄0.5mg/h的严重者，减少换血率(4/56 vs 16/56)
4、，但对后期贫血无差异单剂(1g/kg)IVIG两次(1g/kg)IVIG单纯光疗比较 (Int J Hematol 2011.5.25),IVIG -AAP(2004指南),新生儿黄疸的光疗问题,1958年Cremer等证实 胆红素的光氧化 结构异构体structure isomer （光红素）：lumiribin 构象异构体: configuration isomer, 4Z,15Z4Z,15E 4E,15Z, 4E,15E 光氧化胆红素：photo-oxidation,光穿透率和有效波长,影响光疗效率的因素,光源距离：距离与光照强度有关 光照强度： 强光疗：30 W/cm2/nm(4304
5、90 nm) 标准光疗：10 W/cm2/nm 皮肤暴露面积 单面vs双面光疗,光疗方法,蓝光(波长425-475nm) 绿光(波长510nm) 白炽灯 光导纤维光疗毯(波长500nm) 发光二极管光疗装置(波长430nm),蓝色荧光灯的波长,200,400,600,800,Wavelength (nm),蓝色LED波长,200,400,600,800,Wavelength (nm),LED 光疗仪,光疗的不良反应,常见不良反应：体温不稳定、皮疹、大便稀、不显性失水增加等 持续光疗与间歇光疗 光疗的效率问题 光疗对生物节律的影响 其他,新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣的争议,蓝光光疗与黑素细胞痣无关
6、： 828例，22%新生儿光疗，9岁时评估，平均黑素细胞痣16.7，与非光疗组无差异 Emmanuel Mah ，Pediatrics,2009 蓝光光疗与黑素细胞痣有关： 747例新生儿，2-7岁随访 发生黑素细胞痣：19.1 vs 25.2, RR 1.32 Csoma, Pediatrics 2007 争议：对新生儿蓝光光疗者进行皮肤筛查的做法为时过早(Maisels， Pediatrics, 2007),光疗与皮肤和眼色素层的黑色素细胞,新生儿光疗与外周细胞DNA损伤 Ali Aycicek, J Pediatr (Rio J). 2008,65例足月儿，光疗48h DNA 损伤与两组
7、光疗间的胆红素水平、抗氧化水平无关,光疗与青铜症 Bronze baby syndrome,1972 Kopelman 首次报道(J Pediatr 1972) 光疗后皮肤、血清、尿液呈棕灰色 大多数有溶血或直接胆红素增加(3mg/dl) 可能与胆红素光氧化产物经胆道排除受阻有关 停光疗后常能恢复,光疗与青铜症的危险因素,光疗对血液动力学影响 Benders. Eur J Pediatr 1999,12足月儿，3.5天接受光疗 光疗前和光疗后30mim, 2h,12h监测: LVO,MPBF,CBF,RBFV 结果：光疗后CO即下降，CBFV增加，RBFV降低。上述变化在停光疗后消失 结论：光
8、疗影响心输出量和脏器血流，但停光疗后恢复,光疗与新生儿生物节律,Chen and Du. Pediatric Research 2005,光疗与血压节律,光疗,对照,光疗与节律基因表达,茵栀黄治疗新生儿黄疸问题 J Hepatol. 2004 Oct;41(4):691-3.,茵栀黄治疗新生儿黄疸存在争议 茵栀黄激活核受体constitutive androstane receptor(CAR, NR1I3)在肝脏的胆红素代谢调节中起关键作用 茵栀黄注射3天后,加速静脉注射胆红素的消退速率;茵栀黄能诱导UGT和其他与胆红素代谢有关 的机制。（在野生型或表达人类CAR的小鼠，但在CAR基因敲除动物 不能诱导） 结论：CAR介导茵栀黄对胆红素代谢的增加.,THANK YOU！,
