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1、新生儿重症监护及管理,刘华林,近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率明显下降。,前 言,新生儿监护室（NICU） 对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理 抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病情趋于正常稳定 连续的呼吸支持或其他强化干预 复杂的外科手术前、后处置,新生儿监护室收治对象 应用辅助通气及拔管后24小时内的患儿 病情不稳定的心肺疾病（包括呼吸暂停）患儿 实施大手术，尤其是手术后24小时内的患儿 胎龄小于30周、生后48小时内，或胎龄小于28周、出生体重小于1000g的所有新生儿,新生儿监护室收治对象 重度窒息儿（1分或5分钟Apgar评分3分） 接收全
2、胃肠外营养患儿 惊厥患儿经处理24小时内不能缓解的患儿 所有需要急救的有严重器官衰竭（如休克、DIC、肺出血、心率衰竭、肾衰竭等）的新生儿 有中心性导管或需要做较大处置如换血术等的新生儿,新生儿监护原因 危重新生儿常处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命的因素 必须不间断的临床观察，同时借助监护仪器、微量快速检验和影像设备等手段实施监测,心电监护 呼吸监护 血压监护 体温监测 血气监测 微量血液生化检测 影像学检查,新生儿监护内容,新生儿监护内容心电监护,循环系统生理特点 生后血液动力学重大改变：胎盘-脐带循环终止；肺循环阻力下降，肺血流量增加；体循环压力增高；卵圆孔、动脉导管功能性关闭。 严重肺
3、炎、酸中毒、低氧血症时，可出现持续胎儿循环或持续肺动脉高压 心率波动范围大，通常为90-160次/分，早产儿心率偏快，部分可伴有动脉导管未闭,新生儿监护内容心电监护,目的：持续监测患儿的心电活动，发现心率、心律的改变 适应症：1、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞等心脏疾患；2、呼吸衰竭和重症肺炎；3、低排综合征及低血压时；4、心肺复苏之后；5、电解质紊乱和酸碱失衡；6、麻醉、手术期间或术后； 临床意义：1、动态监测心率、心律的变化；2、诊断心肌缺血，并有助于寻找其原因；3、提示血钾和血钙的明显升高或降低；4、心肺复苏时用于心脏按压或电除颤监测；,使用注意点：A 必须开启报警开关。B 使用
4、时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰听到。有经验的护士可以早在发生警报之前辨别心率增快、减慢或不齐及时处理。C 电极放置24-48小时后，导电膏水分蒸发干燥时，易出现伪差或信号不能引出，应及时更换。重新粘贴时，应更换部位，避免长时间粘贴引起皮肤损伤。D 监护仪必须接地线。E 荧光屏显示心电图主要用以了解心率和心律改变，不能作为分析心电图用。F 新生儿心率正常值范围 90-180次/分，一般为110-140次/分。,新生儿监护内容心电监护,新生儿监护内容呼吸监护,呼吸系统生理特点 足月儿 呼吸频率快 胸廓呈圆筒状，肋间肌弱，腹式呼吸 气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差 易致气道阻塞、感染
5、、呼吸困难 早产儿 呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 红细胞内碳酸酐酶缺乏 肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方体，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低 呼吸机发育不全，咳嗽发射弱 易致周期性呼吸、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、慢性肺疾病,呼吸运动监测 ：阻抗法指标：呼吸波形 频率改变 呼吸暂停警报 肺通气量和呼吸力学监护双向流速和压力传感器连接于呼吸机对象：持续监测机械通气患儿指标：气体流速 气道压力改变 潮气量 肺顺应性 调节通气参数的依据,新生儿监护内容呼吸监护,潮气量（VT） 为安静呼吸时每次吸入或呼出的气量 足月儿潮气量一般为68ml/kg每分钟通气量（MV） 一分钟内吸入或呼出肺的气
6、体总量即潮气量呼吸频率 足月新生儿一般为200300ml/kg肺泡通气量：即每分钟肺泡通气量（MAV） 每分钟内吸入或呼出肺泡的气体总量，称有效通气量 反应肺泡通气功能的指标，维持正常PaCO2 肺泡通气量（有效通气量）=（潮气量-死腔量）呼吸频率,肺功能生理特点,肺功能生理特点,肺活量（VC） 为进行最大吸气后，用力从肺内呼出气体的最大量， 包括深吸气量（平静吸气后，能吸入的最大气体量）和补呼气量（呼气达到终点时所能呼出气体的最大量） 足月新生儿肺活量一般为3540ml/kg顺应性和阻力 顺应性是指单位压力变化产生的容量变化 阻力是指每单位气流量改变所需的压力差，气道阻力和肺组织阻力之和又称
7、为肺阻力。 新生儿肺的动态顺应性约为12ml/comH2Okg，两肺阻力约为2.54.9kPa/Lsec（1939mmHg/Lsec） 呼吸窘迫综合征顺应性明显降低，而肺阻力明显增大,新生儿监护内容血压监测,分为有创和无创两种，一般用无创法。 在周围灌注良好时，两种方法所测数值相近，但当周围灌注不足时，则应采用直接法压法测量。 有创测压时注意：A 测压过程中需要用输液泵或加压向动脉内输入生理盐水肝素液（1u/ml），速度为1-3ml/h， 以保持导管通畅，并应在必要时（如抽血后）加快速度冲洗。B 压力传感器应置于心脏水平。C 测压开始前先校正零点。,新生儿监护内容体温监测,体温调节特点产热少，
8、棕色脂肪组织是新生儿产热的重要部位，在胎龄26周开始分化，足月儿含量多。散热多，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，四肢伸展，暴露面积大，易散热。适中温度：又名中性温度，是指在这温度下机体耗氧、代谢率最低，蒸发散热量亦少，而又能保持体温。,暖箱或远红外预热 包被或衣服预热 擦干 食品级塑料薄膜 帽子 远红外 室温,保温措施,新生儿低体温 环境温度低、保暖不当 疾病所致：严重感染、脑损害、缺氧、低血糖 新生儿发热 环境温度高、保暖过度 疾病感染所致,新生儿体温异常,低环境温度会给新生儿带来哪些危害？当环境温度过低，寒冷刺激机体会出现代偿：使去甲肾上腺素增加，以减少散热；增加代谢率使产热增加以保持体温恒
9、定。不利影响：无氧代谢增加酸性产物，严重导致肺部血管收缩、DIC、肺出血、休克、低血压、严重的心动过缓甚至死亡。,高环境温度对新生儿有哪些危害？当新生儿的周围环境温度过高，或新生儿包裹过严、过多时，引起体内水分过多丢失或热量散发不出去，容易出现发热。体温过高会导致脱水、高钠血症、高胆红素血症、心动过快、呼吸暂停，严重者会引起惊厥、脑损伤甚至危及生命。,新生儿监护内容血气监测,血气分析（ Blood gas analysis）,血气分析是利用三个电极（ pH、 O2 、CO2 ）来测定血液中具有生理效应的气体（ O2 、CO2 ）分压和pH值的技术。 生理效应的气体：反映气体代谢pH值：判断酸碱
10、平衡状态,标本采集,新生儿监护内容血气监测,动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉) 隔绝空气 安静状态下 肝素抗凝 及时混匀,桡动脉采血,常用指标及临床意义,pH值,新生儿监护内容血气监测,生命的pH值范围约6.87.8 正常值：pH = 7.40 0.05 酸血症：pH7.45,动脉血氧分压,血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 正常值80-100mmHg 影响因素:大气压力、体温、年龄、吸入氧浓度等 新生儿生后PaO2有一逐渐上升的过程，24h内才达正常水平80100mmHg，TcSO2在生后1015min可达95%以上,新生儿监护内容血气监测,动脉血二氧化碳分压,动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所
11、产生的压力 正常值：30-45mmHg（4.7-6.0kPa） PCO2增高：1、呼吸性酸中毒时：肺通气不足，致二氧化碳潴留；2、代谢性碱中毒代偿期：由于体内碱性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留 PCO2降低： 1、呼吸性碱中毒时：肺通气过度，致二氧化碳排出过多；2、代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。,新生儿监护内容血气监测,剩余碱（BE）,指在37、PCO2为5.33kPa、Hb为15g/dl，并 100%氧饱和的条件下，用酸或碱将人体1L血浆或全血滴定至pH=7.40时所用的酸或碱的mmol数。 碱过剩：用酸滴定，+B
12、E碱缺乏：用碱滴定，-BE新生儿正常值-10-2mmol/L,血糖 电解质 钙 尿素氮 肌酐 胆红素,新生儿监护内容微量血液生化检测,新生儿监护内容微量血液生化检测,低血糖症血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值 诊断标准：血糖2.2 mmol/L 临床表现：常无症状或非特异性 高危人群：早产儿、小于胎龄儿、糖尿病母儿、溶血病、严重疾病 治疗：静脉推注：10葡萄糖液12ml/kg静脉维持：10葡萄糖液，速度为35ml/kgh,新生儿监护内容微量血液生化检测,胆红素监测 监测方法血清胆红素测定;经皮胆红素测定 处理新生儿黄疸的目标: 预防出现重度高胆血症预防胆红素脑病 预测方法:胆红素-小时百分位
13、值 高危、低危、中间临床危险因素评估,新生儿监护内容影像学检查,根据病情需要 床边胸、腹部X线摄影 脑、心、腹部超声检查 CT、MRI（磁共振成像）,新生儿监护管理病室分区,监护区：每一抢救床位占地10-12m2。 隔离区：隔离室应放在有负压换气的房间内， 探视室：父母咨询，母亲喂奶和悲伤空属来访之用。 支持服务区：物品的存放、洗澡间、配奶间、治疗室、会议室等。,新生儿监护管理基本设备,暖箱或辐射式加热床 多功能监护仪 输液泵 吸引器 复苏囊 电源插座:10-12个 管道：氧气源2个，空 气源2个， 负压吸引器2-3个,新生儿监护管理基本设备,专人管理 定期消毒 定期检查 定期维护保养 及时登记记录,证书：护士中至少有2/3对护理新生儿有经验，部分护士要经过专科准入。 技术培训 气管插管 心肺复苏 呼吸机的应用 氧疗 胸部物理治疗 胃肠外营养 浅动脉穿刺 中心静脉置管 动静脉换血术 危重病儿转运技术 各种监护仪的应用及数据评价,新生儿监护管理人员培训,新生儿监护管理院内感染控制,严格执行消毒隔离制度，工作人员应定期健康体检，必须无传染的感染性疾病。 严格执行手卫生 加强物表消毒、空气消毒及仪器设备管路的消毒,谢谢,聆听,
