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1、病历书写,福建省立医院内分泌科林纬,概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类：住院病历：完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,完整病历,
2、一、一般项目 二、病史 1） 主述 2） 现病史 3） 既往史 4）系统回顾 5） 个人史 6） （月经）婚育史 7） 家族史,三、体格检查 四、辅助检查 五、摘要 六、诊断 七、诊断依据 八、鉴别诊断 九、诊疗计划 十、签名,入院记录,一、一般项目 二、病史 1） 主述 2） 现病史 3） 既往史 4） 5） 个人史 6） （月经）婚育史 7） 家族史,三、体格检查 四、辅助检查 五、 六、诊断 七、 八、 九、 十、签名,病历书写的基本要求,内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
3、填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,完整病历的格式（三）,体格检查专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要初步诊断:12 医师签名：,病史采集(问诊) History taking (Inquiry),张艰,教学内容,问诊概念 问诊重要性
4、问诊内容 问诊方法 问诊注意事项,熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点,目标要求,调查,能做医生？,想做医生？,定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.,一、问 诊,临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊,二、重要性,诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育,二、重要性,准确 可靠 完整,三. 内容(Contents),一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经史 家族史,问诊提纲,病
5、历内容,记录格式,一般项目(General data),姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业,工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期,主诉(Chief complaint),病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间,主诉 主要症状持续时间,持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂,对主要症状的修饰,性质特征
6、 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐） 部位特征：局部症状,主诉的形式 主诉(部位)(性质)主要症状持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字,Samples,发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时,Samples,主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次
7、叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时,注意的问题,主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年心脏病2年,现病史（Present illness）,病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置,现病史内容,起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因,一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于4年前饱餐后
8、突感上腹部疼痛,现病史内容,主要症状的特征,出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续,现病史内容,主要症状的特征,症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解,现病史内容,病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾,现病史内容,诊治经过,何时在何处诊治？
9、 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？,现病史内容,诊治经过,重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况* 糖尿病病人用降糖药情况* 心衰病人服用毛地黄情况* 哮喘病人使用茶碱情况* 结核病人服用抗痨药情况* 感染病人使用抗生素的情况,一般情况,患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况,注意问题,现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散,注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上
10、腹部疼痛，不向其他部位放散 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现病史（例1 就诊日期2012年11月9日）,患者于入院前4天（11月5日）外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服“银翘片”未见明显好转。,现病史（例1 就诊日期2012年11月8日）,入院前1天咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC
11、，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。,现病史（例1 就诊日期2012年11月8日）,主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,现病史（例2）就诊2013.3.12.11:00,患者入院前5小时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。入院前3小时再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。入院前2小时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmH
12、g。,现病史（例2）,患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。,现病史（例2）,主诉：呕血、解柏油样便9小时,既往史（过去史） Past history,既往健康状况 曾经患病情况包括重要疾病及传染性疾病史 外伤手术史及输血史 预防接种史 过敏史,既往所患疾病及治疗情况重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：
13、如伤寒、乙脑、麻疹等,既往史（过去史） Past history,系统复习（系统回顾）：按各系统疾病要点有顺序的补充询问 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史,既往史（过去史） Past history,注意区别过去史与现病史的界线,过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如： 溃疡病（可时好时坏持续几年） 支气管哮喘（往往为终身疾病） 风湿性心脏病 慢性支气管炎,注意区别过去史与现病史的界线,过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻,个人史（Pers
14、onal history）,出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 自幼生长在江西南昌市，30年在南昌郊区农村插队劳动，20年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。,个人史（Personal history）,职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。,个人史（Personal history）,月经史包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：每次行经日数初潮年龄末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数,婚姻生育史 未婚/何时结婚
15、/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。,个人史（Personal history）,家族史（Family history）,病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等,既往史、个人史、家族史举例1,既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。 系统回顾 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。,血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 中毒及过敏史：无。 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，已戒烟5年。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康 家族史：父、母早亡，死因不详。兄2年前死于“肺结核”。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。,
