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1、疼痛学科建设与管理,昆明医学院第一附属医院疼痛科张小梅,国家卫生部2007年227号文件为疼痛科的建立发出了许可证，今年等级医院评审三甲合格要求第十三项。有疼痛科为必要条件。,疼痛科的生存和发展的道路依然漫长。 许多对疼痛学科感兴趣的临床医师仍然在犹豫徘徊之中。 认为疼痛科能否生存仍然是一个必须面临的现实问题。,大多数对怎样建立疼痛科毫无头绪或知之甚少。这是目前大多数疼痛科建立和发展面临的最大问题之一。 疼痛科究竟能不能在临床医学中的立足？靠什么立足？怎样才能建立品牌和进一步发展壮大？什么是她的正确发展之路？,疼痛是关乎公共健康的重大问题,越来越多的病人遭受疼痛的折磨越来越多的医务人员意识到疼
2、痛的危害越来越多的经济损失和社会影响凸显,急性术后疼痛,超过230万美国人（70%）每年经历术后痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足门诊手术患者中38%因术后疼痛返院，占当日返院原因第一位,US Census Bureau. Statistical of the United States:2000(120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology.1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,急性术后疼痛易转变为慢性疼痛,慢
3、性疼痛多发、迁延,美国： 有35%患者有慢性疼痛56%的患者病程超过5年22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗 加拿大： 有29%的患有慢性疼痛患者的平均病程为10.7年80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历 中国： ？,慢性疼痛危害严重,49%的病人无法参加社交活动； 61%的病人无法参加娱乐活动； 58%的病人无法进行家庭的正常生活； 一年中因疼痛造成无法工作的天数为9.3天； 27%的病人没有正常睡眠； 34%的病人无法提拎购买的日用商品。,慢性疼痛造成损失巨大,美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分或全部残废 每年有五千万人无法正常工作 由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650亿美元 由
4、于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美元 美国2.3亿人口，而我国人口有13亿,疼痛是一种病,1999年，世界疼痛大会（IASP）上首次提出疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。2001年，世界卫生组织（WHO）正式将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五大生命体征。,世界镇痛日：重视疼痛消除疼痛,2004年10月11日为第一个世界镇痛日，口号：免除疼痛是患者的基本权利,我们的目标是打造现代化的“无痛医院”,现代疼痛诊疗学的发展历史,1930年法国外科医生Lerich首先认为慢性疼痛是一种疾病状态 1936年美国麻醉学家Rovenstine教授创建疼痛门诊（pain clinic） 50年代以
5、后世界各国相继成立疼痛门诊或病室 1961年Bonica和White在华盛顿大学建立疼痛诊所，对现代疼痛诊疗的模式产生了极大的影响,现代疼痛诊疗学的发展历史,1974年成立了国际疼痛研究所（IASP） 1975年出版Pain杂志 1984年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会议并出版了Pain Clinic杂志 同年在日内瓦有世界卫生组织召开癌症疼痛治疗会议 1999年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会首次提出疼痛学不仅是一种症状也是一种疾病 2000年在美国加州圣地哥召开的第十届世界疼痛大会上，与会专家对慢性疼痛是一种疾病已达成了共识,我国现代疼痛发展史,1988年承德召开第一次全国疼痛治疗学
6、术会议，同时成立“麻醉学会疼痛治疗学组” 1989年在北京召开第一届东西方疼痛会议并成立中华疼痛研究会（CASP） 1992年正式改为疼痛学会 1995年正式出版有疼痛学会主办的学术刊物中国疼痛医学杂志,我国疼痛治疗严重不足,吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一个国家止痛治疗和患者生活质量的标志我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治疗用药不合理，患者生活质量得不到有效保障,1980-1996年吗啡消耗量,2000年吗啡人均消耗量,发达国家 22.28mg/人 发展中国家 0.38mg/人 中国 0.13mg/人 全部国家 5.79mg/人 全球吗啡消耗量 20932Kg 中国吗啡消耗量 62Kg 中国只
7、占全球消耗量的0.8%,影响疼痛治疗的障碍因素,医务人员不重视疼痛治疗工作对镇痛药物及辅助用药知识不足药品供应及管理限制患者及家属的错误认识,在中国-无痛的观念的建立,二十世纪九十年代后期-无痛人流进入二十一世纪，疼痛门诊，无痛分娩，无痛胃肠镜的开展2004年，在公众媒体，出现了“无痛医院”的概念，无痛项目的产生，是生活水平提高的标志，是生活质量提高后的需求！,目前需要无痛的领域不断增加,各科常规操作，如穿刺注射 换药 围手术期镇痛 分娩镇痛、介入治疗、内窥镜检查 以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等,疼痛科建立面临的问题,1、领导重视程度低 2、缺乏合理人员和组织结
8、构 3、缺乏设备到位 4、待遇相对低 5、规范化诊疗和病房管理经验不足 6、诊断水平需要加强 7、准确掌握、安全应用新技术不足 8、早期意外医疗事故处理不足,“吃剩饭”和“啃硬骨头”,“腰椎间盘科”“疑难杂症科”“临终关怀”,适应“吃剩饭”的必要性 1、这是任何一个临床新学科开始创建过程中必然要经历的道路； 2、是疼痛学科在临床立足和发展的助推力； 3、是疼痛科医师成长和提高的营养素。,为什么要“啃硬骨头或没有肉的骨头”？ 1、磨练疼痛科带头人和医师的意志，挑战他们的能力； 2、促进疼痛学科掌握特色或核心医疗技术； 3、充分发挥疼痛学科的发展潜力； 4、帮助疼痛学科尽快摆脱“抢病人”的怪圈；
9、5、有益于疼痛学科克服阻力、尽快建立品牌效应。,正确面对“抢病人”的矛盾圈 1、正面、客观的宣传、介绍疼痛学科的诊疗范围； 2、客观介绍疼痛疾病治疗技术和临床效果； 3、规范疼痛学科的工作程序； 4、主动帮助其他临床学科解决疑难、特殊疼痛。,现在镇痛发展趋势,用药个体化 采用多模式镇痛方法 平衡用药：1.使用阿片类药物2.减少外周刺激3.阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）4.情感行为治疗 加强生理功能治疗,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,镇痛用药阶梯（Analgesic l
10、adder）,美国慢性疼痛疾病治疗的KISS原则和SAFE原则,K.I.S.S原则：Keep it Sweet and simple K.I.S.S原则明确提出首次微创。低成本方法；次选小创伤、一般成本方法；最后选择高费用及创伤或置入电刺激、泵系统的分层次、阶梯治疗系统。 S.A.F.E原则：Safety, Appropriateness, Fiscal Neutrallty, Effectiveness S.A.F.E原则提倡安全，合理实施治疗，控制治疗成本，注重医疗和社会双重效应。,规范化管理,1、人员组成：麻醉、骨科、神经内外科、心理治疗、放射介入等科室的医生共同参与。 2、对疼痛进行正
11、确的诊断和鉴别诊断。明确疼痛治疗的适应症和禁忌症。 3、动态评估。包括：疾病疼痛部位、发作时间、发作频率、加重因素、缓解因素、疼痛性质、疼痛程度、伴随疾患、以往治疗史、精神心理的影响等。 4、制定和实施治疗方案。 5、再评估反馈、调整治疗方案。,疼痛治疗管理内容,结构管理过程管理结果管理,结构管理,人员组成-相关资质人员疼痛治疗的仪器设备-合乎规定人员组织结构-合理分工，责任明确,过程管理,治疗前评价 治疗方案和药物选择 疼痛治疗中的管理 并发症的处理 麻醉药品的管理,疼痛治疗可供选择方案,药物治疗-急、慢性疼痛，癌痛 神经阻滞-急、慢性疼痛 心理治疗-急、慢性疼痛 介入治疗-慢性疼痛 中医疗
12、法-慢性疼痛 物理治疗-慢性疼痛,疼痛治疗中的管理人员,急性疼痛治疗-APS慢性疼痛治疗-疼痛门诊病房癌痛治疗-和相关科室治疗,疼痛治疗中的管理,建立完善的术后镇痛回访巡视制度，对访视中的问题处理及时、规范化 建立疼痛专家门诊、严格掌握疼痛治疗的适应症，治疗操作严谨 建立疼痛病房三级查房制度，病房运作平稳 建立癌痛患者疼痛治疗会诊制度，最大限度缓解患者痛苦 无痛诊疗技术的开展应严格把关，宁缺毋滥 建立麻醉镇痛药物的规范处理，严格麻醉处方管理,结果管理,针对患者的个体的结果评估，及时反馈到该患者的疼痛治疗中大样本的质量管理，用以对结构管理和过程管理中的规章、指南加以评估修订,疼痛治疗需要新理念,
13、重视疼痛的诊断、评估和治疗 疼痛治疗作为理想医疗服务的重要部分 要倾听、尊重、理解、关心疼痛患者 疼痛治疗作为一项复杂的临床系统工程，需要不断的规范化，与多学科交流，不断完善,疼痛与疼痛治疗展望,急性疼痛：一种症状 慢性疼痛：一种疾病 规范化疼痛处理（GPM）已经在国际上提出 跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式 对疼痛以及疼痛治疗知识的掌握是麻醉医生的基本功之一,规范化疼痛治疗（GPM）,1、正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因、部位和性质正确评估疼痛的强度 2、正确治疗正确掌握疼痛的治疗原则按疼痛强度给药不断强调疼痛的处理方法,强调综合治疗,疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素
14、，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化治疗,强调与各科室之间的合作,疼痛学科是一个医学交叉学科，与其它医学学科关系密切并相互渗透。因此，该学科的工作需要多个专业学科的相互协作，取长补短，发挥各自在诊断和治疗上优势。,疼痛无忧，幸福永伴 合作科室；麻醉科、肿瘤科、神经内科、风湿科、心理医学科、骨科、神经科、放射科、基础研究,医学会和相关组织制定的指南和规范对于疼痛治疗以及疼痛治疗的管理是相当重要的 成人手术后疼痛处理专家共识-中华麻醉学会（2009） 小儿术后镇痛专家共识-中华麻醉学会（2009） 慢性疼痛处理指南-美国麻醉医师协会（1997） 慢性疼痛管理实践指南-
15、美国麻醉医师协会（2010）,疼痛的治疗范围,问题 轻痛科科看，重痛那科都不管 疼痛科只管治疗疼痛会加重病情,如何让疼痛科进入社会视野,（一）建立固定的对外窗口 1、门诊和病房的宣传栏设置； 2、疼痛科普、保健知识小册； （二）注重选择适当的宣传方式 1、重视医院内的讲座和宣传； 2、充分发挥网络宣传的作用； 3、主动联络媒体、学会扩大专业宣传； 4、注重患者的宣传作用。,正确经营疼痛科,选择合适的临床切入点，是疼痛科能否在临床立足的关键之一。但是如果追溯一下疼痛学科的发展，临床上应该引起高度重视的是“慢性疼痛不会致命”，近年来，在疼痛诊疗工作蓬勃开展的部分医院由于诊疗技术或操作失误而致残或致
16、命的事件对于疼痛学科的早期发展常常也是“致残或致命”的影响。,1、 医疗质量、水平始终是疼痛科的生命线：在2-3年内完成进入良性循环的“四步曲”， 即疼痛科的诊疗人群从普通人群-医院职工的熟人-医院职工的亲属-医院职工-到VIP患者的良性循环。 2、 新技术开发和安全应用是疼痛科发展的加速器；任何一个疼痛科如果能够稳步、安全、有效的开展新技术都会大大缩短进入成熟期的时间和过程。,3、 建立规范化制度和常规是经营疼痛科的基石； 4、 注重加强疼痛科成员的自身建设和观念转变； 5、 建立并发症防治常规和疗效评价制度。 6、 注重治疗效果反馈和病人满意度；建立长期随访制度。,7、 兄弟学科误解“抢病人”可能是绝大部分疼痛科发展初期遇到的困难。努力做到“不越位、不错位”，避免“不到位、不定位”，还要提倡“有所为、有所不为”。通过努力变“抢病人”为“送病人”。 8、 尊重病人，重视知情同意，争取做到使绝大多数患者满意。 9、 如实、科学介绍诊疗方法和预期效果，适当降低病人的期望值。,
