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1、腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理,一、当今外科学发展的三大主题,微创外科 器官移植 显微外科,19011933年：诊断性腹腔镜 19331987年 ：治疗性腹腔镜,（一） 腹腔镜外科的发展,（二） 现代外科腹腔镜时期,1987年 Mouret（法） 盆腔粘连分离术和LC 90年代 欧、美、澳、亚洲 1991年 我国各大医院逐渐开展,笑气气腹：经腹膜的吸收 无法控制和易爆炸性 2. 氦气气腹： 适于有心肺疾患者，以减少CO2气腹对血pH 和 PaCO2的影响 在血液和组织中溶解度较低， 形成气栓的可能性明显高于CO2,（三）气腹气体,3. CO2气腹 腹腔压力、速度、量、时间 较强的弥散性能 机械
2、性压迫、牵拉,自上世纪九十年代以来，关于CO2气腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡常有报道 文献报道，5例术中心跳骤停病人中，4例是腹腔镜手术 CO2气腹引起空气栓塞和术后较长时间神志不恢复者亦有报道 与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发生,病例报道,女，46岁，因“胆囊结石”在某医院拟行腹腔镜胆囊切除术 术前无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患 常规完成快速诱导气管插管，常频机械通气， 静吸复合麻醉维持 CO2气腹后，仍按上述通气及麻醉方式,手术开始约15min后，分离胆囊颈管时，患者突然心跳骤停，即停止手术，常规心肺复苏成功 手术医师和麻醉医师讨论后，决定再次CO2气腹行腹腔镜胆囊切除。机械通气参数设定
3、同前 再次手术开始后约10min，患者发生心跳 骤停，经抢救，心跳、呼吸恢复，但意识未能恢复,Question,该患者首次心跳骤停的原因是什么？ 心肺复苏成功后，再次手术方式的选择？ 再次心跳骤停的原因？,二、气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响,（一）气腹对呼吸系统的影响,气腹腹内压骤然增高 膈肌上移、运动受限 胸内压增高 肺顺应性降低 底部肺段受压、肺活量、功能残 气量减少、肺泡死腔量增大 气道峰压增高，通常20mmHg,气腹期间合并肺不张33%, 使肺内气体分布更不均匀 生理死腔量/潮气量比值增大 膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管（术中不明原因低氧血症）,增加潮气量
4、 ， 增加25%30%的分钟通气量， 可使PaCO2 保持在气腹前水平,2. 心肺功能正常的病人,3. 心肺功能异常者,即使MV增加80%，PaCO2仍超过89mmHg 随着潮气量（VT）的增加，有可能升高气道压，导致血液动力学急剧变化和肺的气压伤,（二）气腹对循环系统的影响,IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显 增高的IAP对循环系统可产生两种完全相 反的作用 其结果取决于机体对IAP变化的不同反应,血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏回流， 心脏前负荷增加 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢， 淤血及血栓形成 肺容量降低，气道阻力增高，回心血量减少， 心脏前负荷降低,压迫腹主动脉，外周阻力（SVR
5、）明显上升， 心脏后负荷增加 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋， 心肌负性变力性和变时性 心脏受压造成舒张障碍、移位,The effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange,12例LC， ASA 12级 监测：HR、MAP、CI、P（A-a）、PaCO2 结果：CO2气腹时，HR无明显改变， MAP增高（24.9%) CI：气腹时无改变，放气后增高25% SVRI：气腹时增高，放气后下降15.8% PaCO2：随气腹时间延长而增高,Girardis M,et al
6、. Anesth Analg 1996,83:134- 40.,IAP与MAP的变化不同步 MAP在解除气腹后不能立即恢复到气腹前的水平。提示IAP不是引起气腹期间血液动力学变化的唯一因素。,2. 血容量的影响,血容量正常：高IAP迫使腹内脏器的血液流出， 加快静脉回流，心输出量增加 血容量不足：高IAP压迫下腔静脉，回心血量减少，心输出量下降, 血容量不足 腹腔脏器灌流量降低，腹膜对CO2的吸收减少，影响了血液循环中的CO2吸收与排出，延长气腹对血液动力学和血气等生理参数的影响,3.严重心功能障碍者 IAP为15mmHg时 可使MAP升高 SVR升高 心输出量明显下降 CVP、PAP也有增高
7、 提示此类病人的心输出量明显下降主要是由于左心室后负荷增加所致,Preoperative morbidity and anesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy,1048例LC 7例严重循环改变 1例女性心跳停止，复苏成功 作者认为：术前有严重伴发疾患者， LC术中可发生循环系统并发症,Stuttmann R,et al .Endosc Surg Technol . 1995,3(4):154-58.,4.心律失常 多为室性早搏、心动
8、过缓,高碳酸血症 呼吸性酸中毒 继发的交感神经兴奋 快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经,麻醉前没有心律失常的病人，气腹术中不会发生严重心律失常 如果突然出现恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能,（三）气腹对血气和酸碱平衡的影响,高碳酸血症 与腹腔内CO2的跨腹膜吸收、IAP高低持续时间有关 Leighton证实它是CO2吸收所致，不是体内代谢生成，故不伴低氧血症,速度14-27ml/min，可高达70ml/min 30min内出现CO2吸收平台，在平台前， 随时间而吸收明显增加,气腹时CO2吸收特点,IAP 10mmHg，线性关系消失,当IAP=10mmHg，腹膜与CO2的接触面积 已达最大
9、限度 当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压，血流量减少，CO2吸收反而减少 解除气腹后，残留的CO2吸收加快，PaCO2可进一步升高,原因,人工气腹引起CO2升高的原因,胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜的快速吸收 所吸收的CO2占机体总排出量的2030 腹压增高 体位影响 心排出量降低 CO2气胸、气肿或气栓,PaCO2升高对器官功能有一定影响 PaCO2升高可通过增加肺泡通气量1025%而降低 目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平,临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2上升 正常情况下PetCO2小于PaCO2 36mmHg 危重病人、术前呼吸功能
10、不全者，二者差值加大 （可达1015mmHg）,刺激CNS，交感兴奋，HR加快，BP增高 直接扩张小动脉，抑制心肌收缩力 诱发心律失常，心跳骤停,高 碳 酸 血 症,(四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响,CO和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮 明显升高 腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加 血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关,平卧位 头高脚低位 Trendelenburg 头低脚高位 Reverse trendelenburg,（五）体位的影响,头低位 加重对膈肌的挤压，肺容量减少， 功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换 增加颅内压、眼内压 头
11、高位 回心血量减少 截石位 腿部血流不畅、血栓形成,Hirvonen： 呼吸系统总顺应性 Trendelenburg 2530 下降20% + IAP 13 16mmHg 下降50% 增大MV 19% ，维持PetCO2于平卧位水平 解除气腹和改为平卧位后，指标可恢复,1. 皮下气肿、气胸、纵隔气肿 术中PAW增高，通气困难 不明原因的SaO2下降 无法解释的血流动力学改变 肠穿孔 腹部不对称膨胀 周围脏器或组织损伤,（五）可增加风险的并发症,4. 下肢静脉淤血和血栓形成 5. 肩部酸痛 6. CO2栓塞 PetCO2迅速下降可靠、敏感 7. 反流、误吸 腹内压、体位,1976年，Muelle
12、r等报告 5年内297例在腹腔镜下 行绝育术患者中发生1例心跳骤停，但由于认识能力有限，只能将其因归于麻醉因素（anesthetic cardiac arrest）,腹腔镜术中心跳骤停与CO2气栓,80年代有作者怀疑心跳骤停可能是： CO2气栓、哮喘发作或通气不足导致低氧血症或高碳酸血症 腹膜牵拉导致迷走神经反射等,Hsieh等：腹腔镜下子宫切除术中发现心跳骤停的病例用食道超声探测到大量肺气栓 Crozier等报道 62例腹腔镜检查中发生3例循环衰竭心跳骤停 充气开始后58min出现心率加快，迅速出现室性心律失常、心率过缓、心跳骤停 PetCO2在心率增快前降低，紫绀伴颈静脉怒张 心跳恢复后可
13、听诊到典型的气体栓塞的“磨房样 杂音”，但5min后消失,CO2气栓形成的压力临界点,动物实验发现，损伤髂静脉后： 当腹腔压力从0mmHg升到20mmHg时,股静脉压力呈进行性升高导致出血增加 当腹腔压力从20mmHg升至30mmHg后，股静脉塌陷 在这两种情况之间,即出血增加与静脉塌陷之间存在一个临界点导致CO2气泡倒流入静脉 在释放气腹过程中，可见气泡自创面逸出，少量气泡进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存在,CO2气栓形成,Beck等报告 腹腔镜下输卵管切除术，手术后1小时突然发生PetCO2降低，大量CO2气体通过损伤的骨盆静脉进入循环系 Servais和Althoff报告 1例
14、30岁女性在妇科腹腔镜检查过程中心跳骤停复苏失败死亡 致命的CO2气栓前驱症状明显，超声发现血管内有气体噪声 2天后尸检发现左髂总静脉有刺伤,CO2气栓,CO2气栓发生率很低，但后果十分严重 CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起PaCO2增高以及中心静脉压升高 但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓 CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生,进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭 也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉
15、气栓等,CO2气栓的症状、诊断（1）,与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关，达到一定的量时就会出现临床症状 中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质盲、意识障碍，偏瘫甚至深度昏迷 呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低，PetCO2突然降低、甚至降到零。其中PetCO2突然降低有时最先出现,CO2气栓的症状、诊断（2）,循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至心跳骤停 心脏听诊可闻及“磨房样杂音”。经食道多谱勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等 如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图V1V5可
16、出现缺血损伤的表现,CO2气栓的预防,注气速度不应超过1L/min, 腹内压不要超过12mmHg,CO2气栓的治疗与处理,停止气腹 头低左侧卧，使气体离开右心室流出道 吸入高浓度氧减少CO2气栓体积 必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气栓 体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻 高压氧更为有效,（六）重视麻醉选择与处理 不能因为下腹部腹腔镜手术的位置低， 或认为手术简单或手术时间较短， 要重视其对机体的影响,Laparoscopic cholecystectomy: the anesthetists point of view,101 cases of LC Intraoperative hypotension: 12.9% PACU hypothermia : 31.4% Nausea and vomiting : 12.9% Desaturation : 10.9% Excessive pain: 4.4%,
