赵文轩重症手足口病ppt课件

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1、重症手足口病的诊治规范,医学硕士、博士生、副主任医师毕业于西安交通大学医学院临床医学系。现职于咸阳市中心医院传染科全国肝胆疾病咨询专家组专家、陕西省重症肝炎学组委员、陕西省 保健协会儿童肝病学组委员、陕西省肝癌专业委员会委员、陕西省保健协会免疫性肝病学组委员、陕西省性病学会常委、咸阳市手足口病防治专家组专家。 获得咸阳市科学成果奖1项。 主要从事各种传染病的诊断及治疗。2004年在唐都医院传染科进修学习，2015年在北京佑安医院业务学习，2016年在美国波士顿进行业务学习。 多年来在专业核心杂志发表论文20余篇，发表SCI论文4篇。,赵文轩,手机号、微信号15991018862,手足口病的概述

2、,手足口病概念,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,手足口病皮疹的“三个四”,四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。四不像：不像蚊虫叮咬疹、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。,手足口病概述,

3、2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）。2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年版）。,手足口病新发传染病？,手足口病是全球性传染病，许多国家均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病，1959年提出手足口病命名。 我国1981年由上海首次报道了HFMD。在80年代，中国手足口病的流行主要以C

4、oxA16为主。而近10年来，EV71成为了引起手足口病爆发的主要病原体。 EV71感染的HFMD患者，神经系统症状的发病率较高。 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？ EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。 重症病例的多少与EV71感染相关。,手足口病的病原构成比例,严重病例： EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59,死亡病例： EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43,(实验室EMAIL统计),EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。 EV71引起的手足口病较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 EV71引

5、起的手足口病临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。 对重症手足口病发生机制不清，影响了救治。 基层医院缺乏必要的救治能力。, 重症病例及死亡病例增多,EV71感染带来的问题,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否 但容易引发重症中国大陆80%重症病例,90%死亡病例由EV71感染所致-重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,EV-71引起的手足口病特点,很强的传染性：爆发流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制：病情突然加重 较难做到重症病例的早期识别 有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎脑脊髓炎,中枢性呼吸衰竭、循环衰竭,肺出血、死亡,心率增快、血压升高,心肺功能衰竭前期：

6、皮肤花纹、四肢发凉,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,EV-71感染发病机制,脑干脑炎,呼吸浅促 呼吸困难,心肺功能衰竭期,重症手足口病,第一期：手足口出疹期 第二期：神经系统受累期（重型） 第三期：心肺功能衰竭前期（危重型） 第四期：心肺功能衰竭期（危重型） 第五期：恢复期,临床分期,第1期（手足口出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,重症手足口病分期,第2期（神经系统受累期） 少数EV71感染

7、病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型。,重症手足口病分期,第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程5天内。 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。 此

8、期病例属于手足口病重症病例危重型。 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,重症手足口病分期,第4期（心肺功能衰竭期） 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。 心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,重症手足口病分期,第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常。 对血管活性药物的依赖逐渐减少。 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗

9、留神经系统后遗症状。,重症手足口病分期,及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！ 重症早期识别是对基层医生培训的要点 及早发现危重症的早期症候3岁以下，5天以内。 高水平的救治手段,降低病死率的关键？,重症手足口病的病历回顾,病 例 （一） 某某，女，4岁3月 主诉：发热伴嗜睡4天，加重1天。 入院2日后出现皮疹，查体肺呼吸音粗，无罗音。 化验：血wbc22.05109/L 胸片：右肺大片实变影 出院诊断：手足口病重症（脑干脑炎）、肺炎、多脏器功能衰竭,重症手足口病,病 例 （二） 某某某，女，3岁6月 主诉：发热4天，精神差2天。 入院查体时发现口腔有溃疡，脑膜刺激征阳性，双肺呼

10、吸音粗，可闻及少许湿罗音。 化验：血wbc26.44109/L 胸片：双肺纹理增多，内中带见点片状模糊影。 出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰,重症手足口病,病 例 （三） 某某某，男，5月22天 主诉：发热、咳嗽4天，气促、烦躁2天，加重5小时入院。 入院后咳出粉红色泡沫痰，16小时后双下肢出现散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在细湿罗音。 化验：血wbc20.04109/L 胸片：双肺大片状模糊阴影，以右肺明显 出院诊断：手足口病重症、肺炎、肺出血、脑干脑炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌损害、高钾血症,重症手足口病,病 例 （四） 某某，男，3月4天 主

11、诉：发热3天，呕吐2天，腹泻12小时，抽搐1次 入院后查体发现手足几个散在红色丘疹，双肺呼吸音粗，可闻散在湿性罗音，颈抵抗阳性。 化验：血wbc21.26109/L 出院诊断：手足口病重症、病毒性脑炎、神经源性休克、多脏器功能不全、代谢性酸中毒、高钠血症、低钾血症,重症手足口病,病 例 （五） 患儿女，6个月 主诉：腹泻数日伴喘息、呼吸困难2日，精神差4小时 体检发现患儿面色苍白、口唇发绀，呼吸急促，三凹征阳性，双肺广泛中小水泡音，心率184次。 化验：白细胞总数26.9109/L 附近医院救治在吸痰时吸出淡红色血性分泌物，因病情重2小时后转儿童医院途中呼吸心跳停止。 死亡诊断：重症肺炎、肺出

12、血、多脏衰 尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性,重症手足口病,病 例 （六） 患儿男，11月，因发热2天，腹泻1天伴呕吐，精神差4小时而就诊。 体检：神志不清，面色苍白，呼吸急促，三凹征阳性，双肺湿罗音，四肢末梢循环差，肝肋下5cm。 化验：白细胞总数22.7109/L 胸片：双肺大片实变 抢救2小时后无效死亡。死亡诊断：感染性休克、肺出血、多脏衰 尸解结果：脑干脑炎、肺水肿、EV71阳性,重症手足口病,一、基本危险因素 年龄小于3岁 发热3天或持续高热 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状 血常规WBC计数增高或明显减低 血糖轻度升高 肢体循环不良,危重病例的总结,二、临床表

13、现 1.神经系统危重症表现 精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，中枢性呼吸衰竭、急性脑水肿、脑疝,危重病例的总结,2.呼吸系统危重症表现 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰） 呼吸节律改变 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,危重病例的总结,3.心血管系统危重症表现 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长 面色苍白，口唇发绀 血压升高或下降 4.其他系统 消化道出血等,危重病例的总结,三、重症（危重）患儿辅助

14、检查 白细胞计数可升高或明显减低 血生化检查：部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高 重症病例血糖可升高 血气 病原学,危重病例的总结,早期识别重症病例,3岁以下婴幼儿，病程在4天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例：,（一）持续高热：体温（腋温）39，常规退热效果不佳； （二）神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等； （三）呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过3040次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；,（四）循环功能障碍：心率增快（140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷

15、汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）； （五）外周血白细胞计数升高：超过15109/L，除外其他感染因素； （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L。, 年龄小于3岁 持续高热 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神 经系统症状 血常规WBC计数增高或明显减少 血糖轻度升高 肢体循环不良,预警症状与体征,转入至三级医院PICU指征,1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调。 2、颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）。,3、呼吸急促（40次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。 4、循环障碍：心率过速（160次以上/分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。,转诊注意事项,接诊医师每次查房时，对重症病例必须对照标准进行判断，有指征时应在专业人员护送下及时转诊。 如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指导抢救。,危重病例的救治,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键 对症处理 内环境稳定，营养支持。 降低颅内压。 呼吸支持。 循环支持。 酌情应用激素 酌情应用丙球,重症病例（严密监测）,