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1、,骨科镇痛管理 -OA慢性及术后疼痛管理,上海市第六人民医院 蒋垚,一,二,三,四,骨科与疼痛,骨关节炎慢性疼痛管理,关节置换术围手术期及康复期疼痛管理,病例和临床经验分享,01,骨科与疼痛, 疼痛与运动系统密切相关, 疼痛在骨科疾病中无处不在,骨科学发展,20002010年，发起国际“骨与关节十年”。旨在引起各国政府，医学工作者及患者对骨与关节疾病的重视,2002年10月：骨科学分会代表中国加入这一国际性活动。,骨与关节外科手术发展 人工关节置换技术发展 - 包括材料学，生物力学，假体设计及手术技术等 - 计算机导航技术 - 微创技术 - 包括关节镜和常规手术微创化,骨科常见疼痛,急性疼痛,
2、慢性疼痛,慢性疼痛 急性发作,三个月,疼痛按时间分类,急性创伤/组织损伤,围手术期疼痛,骨科常见急性疼痛类型,慢性疼痛急性发作,疼痛是骨骼肌肉系统最常见的症状,骨性关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病 约有1/3的成人有关节疼痛症状，约有90%的成人在一生中有腰痛的经历，约有5-10%变成慢性（美国） 腰痛是45岁以上人群不能参加工作的最主要原因 骨性关节炎是大于55岁人群残疾的最主要原因,Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):819,02,骨关节炎慢性疼痛管理,骨关节炎流行病学,关节软骨进行性磨损导致的关节疼痛和活动受限 患病率和严重进展随年龄增长 危险因素: 创伤、劳损
3、 年龄: 45岁以后 肥胖,全球骨关节病发病率随年龄增长急剧上升,WHO公布的全球骨关节病流行病学数据表明，该病在男女两性人群中30岁以上的劳动力人群患病率显著增高；年龄越大，患病率越高，70岁以上老年人口平均患病率在10%以上；女性在各个年龄组的发病率均明显高于男性,A regions: 北美；AF:撒哈拉以南非洲国家；AM BD:拉丁美洲；EM:地中海东岸和北非地区； EU BC:欧洲发展中国家；SEA:东南亚；WP B:太平洋西岸国家,Bulletin of the World Health Organization 2003;81:646,2010版中国骨关节炎诊断及治疗指南指出：控制
4、疼痛是OA治疗的主要目标1,缓解疼痛,阻止和延缓疾病进展,保护 关节功能,改善 生活质量,骨关节治疗,骨关节治疗,OA的治疗,非药物治疗,药物治疗 疼痛的治疗,手术治疗,骨关节治疗,非药物治疗-物理治疗 患者教育, 控制体重 锻炼: 关节保护有氧运动, 肌肉增强训练 辅助器材，如手杖、膝部支具、髌骨支撑带 药物 对乙酰氨基酚 NSAIDS和质子泵抑制剂 COX2抑制剂: 由于其心脏毒性，每日剂量不应超过200mg 曲马多、丁丙诺啡等 关节内糖皮质激素注射 氨基葡糖糖和软骨素,2004年前权威指南对OA治疗的推荐建议,Schnitzer TJ. Update on guidelines for
5、the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol. 2006;25 Suppl 1:S22-9.,疼痛治疗指南的重大变化,NSAIDS/COX-2 低剂量且避免长期应用 有心血管危险因素的患者NSAIDS不考虑，COX-2谨慎考虑,阿片类药物 推荐曲马多及阿片类药物应用于难治性或其他治疗无效/禁忌的骨关节痛 更强的阿片类药物应应用在严重疼痛,巨大转变,Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137,国际风湿学会 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南,疼痛治疗指南的重大变化,阿片类是O
6、A治疗的有用之选,欧洲抗风湿联盟(EULAR)有关髋关节骨性关节炎的指南1 阿片类镇痛药对以下患者是非常有用的选择,Zhang W, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005 May
7、;64(5):669-81. Kahan M, et al. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1257-66, e407-18.,疼痛治疗指南的重大变化,专家组共识 -丁丙诺啡、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡和羟考酮 临床最常用的6个WHO第三阶梯阿片类镇
8、痛药 结论: 尽管缺乏老年患者的特异性研究，阿片类药物可有效治疗老年人群的非癌痛 丁丙诺啡是老年患者阿片类药物治疗的首选 缓释制剂，经皮给药，能提高患者的治疗依从性,Pergolizzi J, et al. Pain Pract 2008;8:287-313.,丁丙诺啡透皮贴剂,减少给药次数, 使用方便,长期使用血药浓度稳定, 减少剂末效应, 防止药物过量,不受口服因素影响, 例如. 通过时间, 肝脏首过效应, 胃肠道吸收不佳, 生物利用度低且不稳定,高效镇痛 镇痛强度是吗啡的60倍1 血浆蛋白结合力高，较低的血药浓度即可达到有效的止痛效果2 皮肤渗透力强,丁丙诺啡特点镇痛强度,特殊人群的药代
9、动力学稳定: 无需调整剂量,老年患者,肾功能不全,中度肝功能不全,老年患者及肾功能不全患者的安全性,丁丙诺啡被推荐作为老年患者使用的一线阿片类药物 肾功能不全患者无药物蓄积 主要经胆道排泄， 仅30%经肾脏排泄 除了丁丙诺啡外，其他所有阿片类药物的 半衰期及活性代谢产物在老年患者及肾功 能不全患者中均会增加,常见不良反应,与其他阿片类镇痛药类似 - 便秘 - 恶心 - 呕吐 -贴敷部位瘙痒 - 头晕 除了便秘、贴敷部位瘙痒外, 其他不良反应随应用时间而减弱 不良反应 应主动给与缓泻剂及止吐药预处理,Nor慢性疼痛人群選擇,1，心血管和脑血管疾病风险的患者； 2，胃肠道疾病史及风险的患者； 3，
10、使用NSAIDS疼痛控制不佳的患者； 4，部分保守治疗不愿手术治疗的患者； 5，不愿口服的患者,03,关节置换术围手术期及康复期疼痛管理,病人最关心的是什么？,无痛；术后关节功能的快速恢复 伴有疼痛：不能缓解术前疼痛 手术效果下降； 手术疼痛 影响功能锻炼 关节僵硬,“The next great advancement in the practice of total joint surgery will be improvements in post-operative pain management.”,- Chitranjan S. Ranawat, MD,对疼痛的恐惧，也是患者不接受
11、手术治疗方案的一个重要原因,术后疼痛是患者最关心的问题,疼痛处理 五大原则,合理评估疼痛,多模式镇痛,Text3,健康宣教,超前镇痛,个体化镇痛,合理评估疼痛,常见疼痛处理专家意见,骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛,发挥镇痛协同或相加 作用 降低单一用药的剂量 和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,多模式镇痛,超前镇痛,个体化镇痛,治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化 最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果,TKA 是一个非常疼痛的手术,害怕和焦虑的原因 60%TKA病人
12、“严重” 其他的尽量逃避手术 病人、医生和医务人员的问题 影响康复,过去：全麻 清醒 无疼痛管理 毁灭性疼痛 拒绝再次手术,必须想尽一切方式有效控制人工关节置换手术后的疼痛。 因此，采用多模式镇痛是一种合乎逻辑的方式 Gan, Spectrum of Pain, 2004 Skinner HB et al. Am J Orthop, Feb 2004 Vendittoli PA et al. JBJS, Feb 2006 Pagnano M et al. J Am Acad of Orth Surg, Mar 2006,有效的镇痛,改善病人的满意度 缩短住院时间 术后尽早开始功能锻炼，促进患者
13、快速康复,有效的镇痛,PCA 泵: 越来越不受欢迎,反应 变异性/不稳定 较高的副反应: 恶心 过度镇静 瘙痒/特异性反应: 吗啡 杜冷丁/芬太尼,围手术期止痛: 多模式镇痛,病人教育 超前镇痛（preemptive analgesia） 微创手术 （MIS） 局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射（鸡尾酒疗法） 术后止痛方案 股神经阻滞（一次或置管） 局部冷疗 术后止痛: 定时给药镇痛（针剂，贴剂） 冰袋外敷,超前镇痛（Preemptive Analgesia),疼痛出现之前 术后3月增加关节活动度10度: Rush study 手术当天早晨 Oxycontin 20 mg 手术当天上午 Cox-2
14、 : 如果病人已经使用这些药物不要在术前停用药物。,关闭伤口前伤口注射：鸡尾酒注射液,含肾上腺素的0.25% Marcaine Ranawat混合局部麻醉药: Marcaine 80mg, Depo-Medrol 40mg, Morphine 4mg, Epinephrine 300mcg, Zinacef 750mg, Clonidine 100mcg,术后止痛,股神经阻滞: 术后保持34天 术后止痛药 定时而不是临时使用,局部冷疗,我们的多模式镇痛方案,术前用药: Cox-2抑制剂+奇曼丁50mg（病房） 股神经阻滞: 一次注射（术前，手术室）；不采用坐骨神经 阻滞。 镇痛泵（静脉，60%
15、） 伤口注射: 1%罗哌卡因1支+肾上腺素0.2ml+特耐1支50ml+吗啡（术中 ） 冰袋冷疗 术后定时用药: 术后下来当天，丁丙诺啡5mg/贴，一贴;+前三 天补充特耐1支50ml或西乐葆 200mg Bid 出院术后功能康复使用 7-15天（丁丙诺啡透皮贴剂）,04,TKA术后顽固性疼痛的原因： 1，手术技术； 2， 腰椎疾病 3，神经系统疾病-帕金森氏疾病 -脑梗后 4，下肢脑血管性疾病； 5，抑郁症； 6，其他 最重要最实际的解决方案： 镇痛,病例及临床经验分享,丁丙诺啡六院使用汇总： 使用时间：2015，2-至今,04,六院关节外科无痛病房发展（2010.9-至今） 关节置换术现状：骨科3000例/年，其中关节外科2000例/年；2014年关节外科TKA手术987例，增长20%/年。,TKA无痛管理成效：住院期间术后7天进行疼痛化规范处理，术后无痛使病房周转加快，满意度提高，病人不再拒绝二次手术。 汇总观察显示：术后3天， 屈膝90度， 95%; 主动抬腿 ， 70%。,六院无痛病房展板,谢谢,Thank you,
