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1、产科基本诊疗路径培训与推广,江西 省 妇 幼 保 健 院 周小飞,临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容之一,启动并持续推进临床路径管理相关工作,临床路径的实施背景,解决目前医疗上存在的困境 如何保证医疗质量和安全的落实 如何解决看病贵与漏诊、漏治的问题 如何保证医疗质量的均质化（特别是大型的、四生较多的教学医院） 如何解决提高效率与医疗安全的问题 如何落实抗生素的合理应用,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,医 院 质 控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务,我省基本
2、诊疗路径工作开展的背景,江西省人民政府关于印发江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（赣府发201230号） 江西省人民政府关于印发2013年民生工程安排意见的通知（赣府发20135号） 2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案 赣卫药政字20134号 江西省基本诊疗路径管理病种定额付费改革试点工作方案,项 目 目 的,推行国家基本药物临床应用指南处方集 规范基层医疗机构诊疗行为 推广应用医疗护理新知识、新技术、新方法处理基层临床实际问题 加快推进基层医疗卫生队伍发展建设 促进基层医疗机构与上级医院之间分工协作、建立双向转诊的长效机制，保障医疗安全 持续改进医疗质量，
3、切实提高医生的工作效率，不同程度解决群众看病难看病贵等问题。,产科基本诊疗路径选择病种 自然临产阴道分娩基本诊疗路径计划性剖宫产基本诊疗路径产后出血,乡镇基层医疗机构产科诊疗现状,导致孕产妇死亡的三类延误,保证基层产科服务质量的有效方法,自然临产阴道分娩基本诊疗路径,适应对象:第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）入路径标准 :1.第一诊断必须符合孕足月头位自然临产2.无阴道分娩禁忌症。无剖宫产指征。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间 不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,自然临产阴道分娩基本诊疗路径,住院期间检查项目 及诊疗活动:1必需的检查
4、项目：血常规、尿常规、凝血功能、血型；2根据患者病情可选择项目：胎儿B超、CST等；3观察产程的进展；4使用产程图指导产程处理；5产时监护产妇生命体征；6胎心监护；7适时上台接生，及时发现头位难产； 8积极处理第三产程,自然临产阴道分娩基本诊疗路径,产时、产后药物的使用与选择:1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力造成的产程延长时。产前缩宫素使用仅限于中心乡卫生院 ；2.镇静药：根据产妇状态酌情使用；3.胎儿娩出后，常规使用缩宫素预防产后出血，方法： 缩宫素10u肌注或10u+0.9%氯化钠20ml静脉注射；4.产后酌情使用促进子宫复旧药物 ；5.产后抗生素使用标准：产时有会阴侧切或宫腔操作者，产后可
5、酌情用抗生素（一线抗生素：阿莫西林胶囊0.5g一日三次口服）预防感染 ；,自然临产阴道分娩基本诊疗路径双向转诊流程,转诊要求 : 强调分级诊治的重要性生理妊娠或高危评分轻度(5分) 一般乡卫生院高危评分中度(10分15分) 中心乡卫生院高危评分重度(20分) 转至县级医疗保健机构产程中出现头位难产时，无剖宫产条件的乡镇医院应及时将产妇安全转诊至上一级医院（见转诊路径）; 产后出血超过200ml时，应及时将产妇安全转诊至上一级医院（见转诊路径）。,自然临产阴道分娩基本诊疗路径双向转诊流程,安全转诊方法:1 转运前先电话联系和通知好上级医院 2 向家属说明病情、转诊的必要性，对转诊途中可能发生的风
6、险进行评估并签署知情同意书3 负责转运的医务人员应具备在转运途中的初步急救、接生和新生儿窒息复苏能力4 病情严重，暂时不宜转诊的孕产妇，应积极与县“产科急救中心”联系，上级医生在最短的时间内赶赴现场指挥抢救工作，待病情稳定后再及时将病人护送上转；,出院标准,住院恢复1-2天 1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。,变异及原因分析,1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），退出本路径。2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长,计划性剖宫产基本诊疗路径,适应对象:第一诊断首选治疗方案必须符合子宫下段剖宫产选择治疗方案的依据：1.骨盆及软
7、产道异常； 5.孕妇及家属要求 2.胎儿因素 (胎位不正 ) ；6.慢性胎儿窘迫；3.羊水过少； 7高龄初产妇；4.头盆不称； 8.有影响阴道分娩 的各种合并症,进入路径标准,1、第一诊断为首选治疗方案符合ICD-9-CM- 3：74.1子宫下段剖宫产手术编码者。2、孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。标准住院日为9天,计划性剖宫产基本诊疗路径,术前准备（术前评估）02天，所必须的检查项目:1.血常规、血型、尿常规 ；2.凝血功能 ；3.感染性疾病筛查：乙肝、丙肝(肝炎系列、艾滋病、梅毒等 ) ；4.其他根据病情需要而定:心电图、肝肾功能
8、、电解质,(小生化、白带常规、宫颈分泌物细菌培养，妊娠期糖尿病筛查（孕期未做者）),计划性剖宫产基本诊疗路径,手术及术中术后用药:1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合麻醉 ；2.手术方式：子宫下段剖宫产手术 ；3.术中用药：胎儿娩出后缩宫素10u子宫肌肉注射。抗菌药物（头孢唑啉钠2g +0.9%氯化钠100ml,断脐后立即静脉滴注）（围术期用药） ；4.术后用药：抗菌药物（头孢唑啉钠2g +0.9%氯化钠250ml静脉滴注， Bid ，术后72小时内停止使用）；缩宫药物（手术后第一天使用缩宫素10u im q4h4次，术后第二天开始使用缩宫素10u im Bid2天）.,选择用药原则,1、按抗菌药物
9、临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行； 2、抗菌药物选择第一代头孢类；（头孢唑啉钠）； 3、预防性用药时间为断脐后使用。,计划性剖宫产基本诊疗路径,变异及退出路径原因分析 :常见变异类型1.孕妇原因延期手术 ；2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多 ；3.并发产褥感染 ；4切口延期愈合. 退出路径条件1 术中大出血,致使输血治疗2单位;2 腹部切口愈合不良,致使住院日超过标准住院日2日以上.,基本诊疗路径表单用途,1、细化了每日诊疗护理工作内容（住院第1天）,询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师对分娩方式进行评估并决定 确定诊断和手术时间 完成术前小
10、结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成 “麻醉知情同意书” 完成“术前准备”、 委托书 向孕妇及家属交代术前注意事项,基本诊疗路径表单用途,长期医嘱： 产科常规护理 二级护理 普食 听胎心4次/日 胎心监护1次/日 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、凝血功能 乙肝+丙肝（孕期未做）（如要输血加做梅毒、HIV） 、心电图、肝肾功能、电解质 胎儿超声 拟明日上午在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 明晨禁食水 术前留置尿管 常规备皮 抗菌药物皮试（头孢唑啉钠皮试） 配血、备 血,基本诊疗路径表单用途, 进行入院介绍（环境、安全须知、便民措施等） 入院护理评估：孕妇一般情况、
11、生命体征 指导孕妇到相关科室进行B超、心电图等检查 采集血标本 术前准备（皮试、备皮、备血） 指导术前8小时禁食，4小时禁饮 指导术前物品准备 进行心理护理,基本诊疗路径表单用途,2、 对药物选择的种类、使用剂量、方法和使用 时限作了严格的规定（住院第2天）长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 一级护理 禁食水12小时后流食 测血压、脉搏、血氧：1次/30分钟，4小时血压平稳后改为每日两次测血压。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗2次/日 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药物：头孢唑啉钠、头孢噻肟钠 缩宫素，10u im q4h4次 剖宫产新生儿护理常规 新生儿 脐部护理 临时医嘱：
12、 低流量吸氧2小时（术后）（产妇） 腹部切口压砂袋6小时 维生素K1 5mg im（新生儿） 新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗,3、每日诊疗工作执行情况落实到人(医生、护士)表单指导诊疗工作,而不是事后来补表单!,计划性剖宫产基本诊疗路径双向转诊要求及流程,所有乡卫生院的计划性剖宫产适应对象仅限选择治疗方案依据中的5条；各乡镇卫生院应及时将高危评分在10分以上及计划性剖宫产适应对象以外的孕产妇转至县级医疗保健机构分娩 ；转运前先电话联系和通知好上级医院；负责转运的医务人员应具备在转运途中的初步急救、接生和新生儿窒息复苏能力,如遇病情严重，或剖宫产术中发生难治性产后大出血暂时不宜转诊的孕产妇，在控制出血，积极抗休克治疗的同时应及早主动与县“产科急救中心”联系，上级医生在最短的时间内赶赴现场指挥抢救工作，待病情稳定后再及时将病人护送上转；剖宫产术中出血在1000ml以上，无输血条件的乡镇卫生院，或剖宫产术中发生脏器损伤，术中应积极控制出血，请相关科室会诊，术后转上级医院继续治疗。,出院标准,一般状况良好，体温正常；血、尿常规基本正常；切口愈合良好；少量阴道出血。,2011年 计划性剖宫产临床路径评价,2012年计划性剖宫产临床路径评价,2012年自然临产行阴道分娩临床路径评价,2011年 自然临产行阴道分娩临床路径评价,Thank You !,
