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1、急 性 中 毒 的 救 治中山大学附属三院急诊科 张永标,中毒的定义与分类,定义：人体暴露于有毒化学物（毒物）后出现的器官功能异常事件。据统计，在我国所有死因中排第5位，在美国排第3位，并有不断增加的趋势。中国农村有机磷农药中毒10万人次/年，全国城市大医院急诊病人中中毒病人5%。分类： 急性中毒：剧毒或大量毒物于短时间内进入人体，迅速引起症状甚至危及生命。 亚急性中毒：界于急、慢性中毒之间。 慢性中毒：小量毒物逐渐进入体内，并蓄积到一定程度而出现症状。,毒物的定义与分类,定义：进入人体后能够与组织、细胞发生化学或物理作用，破坏正常生理功 能，导致机体暂时或永久的病理状态的物质称为毒物。目前已
2、知的有记录的化学物质有850万种。任何天然或人工合成的化学物质均是毒物，没有一样是无害的，而剂量是决定其是否有毒的因素。常见的毒物： 工业性：苯类、酚类、烃类、醇类、重金属、强酸、强碱 农业性: 杀虫剂、除草剂、化肥 动物性：毒蛇、河豚、鱼胆 植物性：乌头、毒蕈 药物性：处方药、神药品、违禁药品、中草药 日常生活性：防腐剂、洗涤剂,毒性的定义与分类,定义：毒物接触或进入机体内部的易感部位后能引起有 害生物学作用的能力。 急性毒性的四级分类,病因学,生活性中毒：误食（服）、用药过量、意外接触、自杀、谋害等。职业性中毒：生产、保管、运输、使用过程发生意外或未注意自身保护。,毒物进入人体的途径,呼吸
3、道：因毒物未经肝脏解毒而直接作用于组织、器官，因此毒性症状常出现早而严重。（有毒气体、烟雾、气溶胶）消化道：胃液pH、消化酶、肠道菌群影响毒物的吸收和毒性作用。（大多数毒物）皮肤、粘膜：吸收较慢，皮肤破损或高温高湿环境吸收增加。（脂溶性毒物如有机磷农药、苯衍生物）皮下、肌肉或静脉注射：直接进入血液循环，可迅速发病。（药物）,毒物在体内的分布,毒物与血浆蛋白的结合力：结合态毒物不易通过细胞膜，只有游离态毒物才产生毒性作用。毒物与组织的亲和力：肝肾对毒物有很大亲和力，积聚毒物最多。脂肪、骨髓亦可积聚毒物。毒物通过屏障的能力：脂溶性毒物可通过血脑、胎盘屏障。,毒物在体内的代谢方式,氧化、还原、水解：
4、主要在肝脏进行，将毒物代谢为低毒或无毒的化合物，部分代谢产物毒性更强（如甲醇、对硫磷）。结合：毒物及其代谢产物与内源性化学物质或基团（葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、谷胱甘肽、甘氨酸等）结合，使毒物的生物活性、分子量、溶解度等改变而解毒。,毒物排出体外的方式,呼吸道：气体和易挥发性毒物如CO、氯仿、乙醚、丙酮等。肾脏：肾小球滤过：酸性尿碱性毒物排出碱性尿酸性毒物排出肾小管分泌：如有机阴/阳离子胆道：毒物或其代谢产物由肝细胞分泌入胆汁，通过胆道至肠道而 排出。部分可有肠肝循环。其他：肠道黏膜：重金属、生物碱乳汁：重金属汗腺、唾液腺,毒物作用机制, 局部刺激和腐蚀作用：强酸、强碱吸收组织中水分，与
5、脂肪、蛋 白质结合，致细胞变性、坏死。 缺氧性损伤：CO、硫化氢、氰化物阻碍氧的吸收、转运、利用。 麻醉作用：有机溶剂、麻醉气体可通过血脑屏障而抑制CNS功能。 抑制酶的活性：有机磷农药（胆碱酯酶）、氰化物（细胞色素氧 化酶）、重金属（巯基酶） 干扰细胞或细胞器生理功能：CCl4形成自由基使线粒体、内质网变性，酚类物质干扰氧化硫酸化作用。 受体竞争：阿托品阻断毒蕈碱受体。,急性中毒临床表现,特征性临床表现： 皮肤黏膜：发绀：麻醉药、有机溶剂（抑制呼吸中枢）刺激性气体（肺水肿）亚硝酸盐、苯胺、硝基苯（高铁血红蛋白血症）黄疸：毒蕈、鱼胆眼部：瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类、哌替啶瞳孔缩小：有机磷、氨基
6、甲酸酯类农药、吗啡、海洛因视神经炎：甲醇,神经系统：昏迷：镇静催眠药、有机溶剂、高铁血红蛋白生成性毒物、农药、 窒息性毒物惊厥：窒息性毒物、有机氯、拟除虫菊酯类农药肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯类农药精神异常：CO、酒精、阿托品、有机溶剂呼吸系统：气味：有机溶剂、酒精酒味，有机磷农药大蒜味呼吸加快：水杨酸类、甲醇（兴奋呼吸中枢）刺激性气体（肺水肿）呼吸减慢：镇静催眠药、吗啡肺水肿：刺激性气体、有机磷农药、百草枯,泌尿系统：肾小管坏死：升汞、毒蕈、鱼胆、头孢菌素类、氨基糖苷类肾小管堵塞；中毒性溶血、磺胺血液系统：溶血：砷化氢、苯胺、硝基苯出血：抗凝药、敌鼠药,诊 断,病史临床表现实验室检查,根据
7、病史诊断 生活性中毒：重点了解患者的生活及精神状况、慢性病病史、本人和家人以及长期服用的药物。职业性中毒：应询问患者的职业、接触毒物的种类、途径和剂量及其他人发病情况。食物中毒：了解进餐情况、时间，同时进餐人员有无同样症状，并注意搜集剩余食物，呕吐物或胃内食物送检。中毒现场的调查：询问家人、目击者或现场救护人员现场的一些情况：居住环境、有无空药瓶、药袋、是否有特殊气味、是否有不常见的可疑物质、遗书等。,根据临床特征诊断 可根据特征性临床表现即所谓“中毒综合征”作出一些毒物中毒的诊断。这些综合征不仅具有诊断意义还有助于对中毒严重性进行判断。对于突然出现不明原因的发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、
8、休克者，首先要考虑急性中毒的可能。,常见中毒综合征,根据实验室检查结果诊断 怀疑中毒时宜常规留取剩余毒物或可能含毒标本（呕吐物、胃内容物、血液、尿液等）进行毒物分析。一般应根据毒物的性质、侵入途径和体内代谢特点、中毒时间长短等决定采集的样品。有些鉴定方法可有假阳性或假阴性结果，毒物分析不能作为诊断的唯一依据。 高度怀疑中毒时不能等待毒物分析结果才治疗 ！,常见毒物中毒宜采集样品,病情危重程度的判断,出现下列情况者提示病情危重： 中毒性脑病：出现昏迷、呼吸抑制、抽搐、惊厥； 中毒性肺水肿、吸入性肺炎、呼吸衰竭； 严重心律失常； 急性溶血性贫血； 急性肾功能衰竭； 中毒性肝病； 高血压或血压偏低/
9、休克； 高热或体温过低。,影响中毒严重程度的因素,毒物因素：包括毒物的理化性质，进入机体的途径，毒物的浓度、剂量及作用时间。宿主因素：个体感受差异、年龄、性别、妊娠、疾病。环境因素：温度、湿度等,影响预后的因素,影响急性中毒预后的因素： 中毒途径：血液呼吸道消化道皮肤。 毒物剂量：越大越危险。 潜伏期：越短越差。 中毒后就诊时间：越长越差。 器官损伤：毒物损伤中枢及心、肺、肝、肾等器官和造血系统，预后差。,救 治 原 则, 离：立即脱离中毒现场 清：清除未吸收毒物 解：应用特效解毒剂 排：促进已吸收毒物排出 对：对症支持治疗,离：脱离中毒现场,发生通过呼吸道或皮肤方式进入体内的毒物中毒事件（C
10、O中毒、有毒气体泄漏、化学恐怖袭击）时，应立即将患者脱离中毒现场，转移到空气流通、新鲜的地方，以终止与毒物继续接触、吸收，并迅速将患者送往医院救治。需现场处理危及生命的紧急情况：呼吸心跳停止、休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝。,重庆天原化工总厂氯气泄漏爆炸,重庆巴南氨气泄漏,清：清除未吸收毒物,清除体表未吸收毒物 除去衣物，一般用清水冲洗体表、毛发、甲缝内毒物（勿用热水以免促进毒物吸收）。接触腐蚀性毒物，冲洗时间要求达到1530min，并选择适当的中和液或解毒液冲洗。遇水能发生反应的毒物，应先用干布或其他可吸收液体的材料抹去沾染物后再用水冲洗。眼球冲洗时间应
11、不少于5min。,体表特殊毒物的清洗,清除消化道内未吸收毒物：催吐、洗胃、吸附、导泻、灌肠 催吐：适应证：神志清晰且能合作者。禁忌证：昏迷；吞服强腐蚀剂者；吞服石油蒸馏物者；惊厥、休克、肺水肿者；心脏病者；妊娠者；食管静脉曲张者。 方法： 人工催吐、药物催吐（口服吐根糖浆，现在几乎不用）原则： 尽早、反复、彻底,洗胃：适应证：口服毒物6h内患者(但6h者亦不能放弃洗胃）。禁忌证：吞服强腐蚀剂者；食管静脉曲张或；上消化道大出血者。（昏迷、惊厥患者相对而非绝对禁忌）（需要呼吸支持的病人，必须行气管插管后再洗胃）并发症：误吸、窒息；胃或食管穿孔；胃管打结不能拔出；水中毒。方法： 人工洗胃、洗胃机洗胃
12、、切开洗胃,洗胃的注意事项： 必须确定胃管在胃内。 洗胃时宜取左侧卧位，一方面防止吸人气管，另一方面可抬高幽门位置以减少洗胃液进入肠道。 洗胃液每次灌人量200250ml，最多不超过500ml，以免加大胃内压力而促进液体进入肠内。 洗胃液宜选用温水，太热可促进毒物吸收，过冷易促进胃肠道蠕动而促进毒物进入肠道。 洗胃原则是快进快出，先出后人，出入量一致，反复冲洗。 洗胃要彻底，以回收液观之澄清、嗅之无味为止，洗液总量至少25 L，多到2050 L。 对毒物种类明确的病人可使用特殊的洗胃液。,常用的洗胃液,吸附：适应证：口服各种水溶性或脂溶性毒物者（氟化物除外）。特别是 对毒物能重新排人肠道(如巴
13、比妥类、氨茶碱等)的病人效 果明显。并发症：部分病人可发生肠梗阻，可与硫酸镁或山梨醇合用预防。方法： 应用越早越好毒物剂量不明者： 5岁以下儿童1020g，成人50100g（1g/kg） 用100200ml水稀释成泥浆，在洗胃后胃管注入。毒物剂量明确者：活性炭的用量是毒物量的510倍，也可直接 服用活性炭50g q46h。,导泻： 禁忌证：昏迷；呼吸抑制；肾功能不全；有机磷或磷化锌中毒。以上情况不宜使用MgSO4（Mg2+对CNS有抑制作用）方法：50MgSO4 50100ml / 25 Na2SO4 3060m1/ 20Manitol 250ml口服或经胃管注入（一般不用蓖麻油等油类泻药）灌
14、肠： 适应证：口服毒物超过6h以上导泻无效者口服抑制肠蠕动毒物（阿片类、颠茄类、巴比妥类）中毒者。 禁忌证：口服腐蚀性毒物者。方法：1%温肥皂水5000ml灌肠、全肠灌洗：聚乙二醇平衡液（ 2L/h）从胃管注入，直到肛门排出液清澈为止。,解：应用特效解毒剂,排：促进已吸收毒物排出,利尿510%GS：增加尿量促进毒物排出强利尿剂（速尿）：促进水杨酸类、苯巴比妥、苯丙胺排出碱化尿液（碳酸氢钠）：促进水杨酸类、苯巴比妥排出酸化尿液（VitC）：苯丙胺类药物吸氧如CO中毒血液净化（血液透析、血液灌流、血浆置换）对严重中毒、血液中毒物浓度高、昏迷时间长、出现并发症、经积极治疗病情恶化者采用血液净化技术。
15、,血液透析：能清除体内毒物或其代谢产物，并纠正水、电解质及酸碱平衡失调，故对严重中毒病人应考虑血液透析治疗。 透析治疗指征： 毒物具有可透析性(即具有水溶性、分子量在1 500以下，与血浆蛋白结合力弱，体内分布均匀等特点，如巴比妥类、安定、磺胺类、海洛因、水杨酸类、甲醇、乙醇、乙二醇、锂盐等)； 中毒后发生肾功能衰竭者； 吸收毒物量大，血浆毒物浓度高，估计预后差者； 中毒前已有肝肾疾病，解毒排泄功能均较差者。具有以上透析指征者应考虑尽早实施，中毒后616h以内进行效果更佳。,血液灌流：原理是通过建立体外循环，将患者动脉血液引流到含有活性炭或合成树脂的灌流器，通过吸附剂的吸附作用而清除血中毒物，
16、再将清除毒物后的血液输回患者体内，以达到净化血液的目的。 血液灌流指征： 严重中毒并经其他治疗或透析治疗效果不佳者(因吸附剂可吸附分子量大、脂溶性、与血浆蛋白牢固结合的毒物，临床证实对巴比妥类、安定类、抗抑郁药、洋地黄类、茶碱类、酚类、有机氯农药、有机磷农药等毒物均有较高清除率)； 毒物吸收量大，估计预后差者； 有重要脏器功能受损者； 毒物通过分解代谢可使毒性增大者。,血浆置换：游离或与血浆蛋白结合的毒物，尤其是生物毒（蛇毒、蕈中毒）或各种毒物（硝酸盐、亚硝酸盐、氯化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高铁血红蛋白血症有较好疗效，但费用昂贵。,对：对症支持治疗,ABC优先原则Airway（气道管理）维持气道通畅，意识障碍的病人必要时气管插管;Breathing （呼吸支持）需要时使用机械辅助呼吸，保证通气和供氧；Circulation（循环支持）维持血压、心率基本正常，保证组织灌注良好； 中毒性脑病 惊厥 肺部感染 休克 心律失常 高热、低温 水电解质紊乱、酸碱失衡 MODS,
