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1、心理危机状态的早期识别与风险管理,四川大学华西医院 杨彦春,必要性与意义,现代社会快速发展，面临很多未来的不确定性 大学生群体的特殊性 各种心理疾病高发年龄 自我意识和身份认同感混乱 多种心理社会因素的压力 脑成熟的局限,心理危机概念的提出,心理上的“病危”状态 心理平衡和健康的最基本指标 意识清晰（环境意识、自我意识） 环境意识：家庭环境、学校环境、社会环境 自我意识：生物、心理、社会状态的 知觉及态度,人格基本功能正常 对环境和社会的恰当理解 认知基本得到文化的接纳 行为可控、有一定适应弹性 基本人际关系存在（父母、同伴、与自己、社群） 责任感：道德、公共意识、决策,心理危机的定义,任何因
2、素导致的自我行为组织功能严重受损或瓦解 特点： 成熟的、习惯性的心理防御方式不再发挥作用 无意识地启动非成熟的心理防御方式 神经症性 精神病性,心理危机的现象学描述,自杀与自杀行为 攻击、频繁冲动行为 社会退缩 持续的绝望、恐惧、焦虑 物质滥用、成瘾行为 显著降低或丧失了责任能力 自我意识混乱,危机状态案例,女性，32岁，已婚 抑郁症缓解期，准备要孩子 首次就诊时，述不想吃药，准备要孩子 医生为她准备孕前检查（包括血糖、血脂、激素水平、骨密度），接受心理治疗 做完检查后几天开始出现早孕反应，到急诊科尿检，确诊早孕。,悲喜交集的冲突,得知怀孕惊喜 想到刚做了检查，其中有一项X光骨密度检查 查到骨
3、密度对胚胎不好，担心孩子有问题 就诊医学遗传优生，医生建议观察 孕两周，开始阴道出血，尿检，胚胎停止发育，已经死亡，需要人流。,患者系再婚5年，有一子，离异判给男方。夫妻无孩子感情不好，丈夫有外遇，患者因此患了抑郁症 希望有孩子家庭更稳定 双方父母希望有孙子,患者的表现,得知孩子保不住，冲到医院，马上找到给她开检查的医生，情绪激动，语言激烈 “你为什给我开X光检查（当时并没有怀孕征兆） “一命抵一命，你是杀人凶手，为了这个孩子我全家要与你拼命” “你家人也要死一个，你老家总有亲戚子女，哪天也会经历同样的痛苦，说的做到”,“家属冲到诊室，拍桌子，威胁医生，我老婆大出血，差点切子宫，我就找你，我什
4、么都不在乎，大不了进去” “我失去这个孩子，以后可能再也怀不上，我也没有活头，我们全家都对医生很愤怒，如果不是X光或许我还可以保胎，生下这个孩子。反正我要找这个医生，一命抵命，这样也对得起这个孩子和父母”索要20万赔偿,该案例危机表现,角色行为紊乱，医暴预警信号 言语、行为冲动，带明显攻击语言和行为 频繁、持久的愤怒、激惹、冲动、攻击语言和即将启动攻击行为的信号 不能理性对待事情的客观真实 行为对他人、社会秩序、个人构成威胁和潜在的破坏,危机分析,大龄女性 两年前怀孕四个月因感冒发烧，终止妊娠，引产，痛心失去已经发育基本完成的胚胎，一直自责，内疚 再次经历失去孩子，创伤被激活，加上引产的痛苦，
5、自我功能失去控制 自我在家庭中失去价值，愧疚，耻感 本身就有抑郁症,林森浩案例的启示,对同寝室同学投毒致死 攻击同伴致死（故意，有计划和准备的） 隐蔽的攻击和伤害（Silent killer 冷杀手） .- _. 冷杀手（暗枪） / ._. | . (.). ; ,_ . .-._. ; .;- | ./ / | | / -._ _, / | | | | / /| | | | / / | | | | /_/ |_| |_| _ |_ |_ |_ |_,心理危机的分析,伤人致死 手段恶劣 长时间不坦言 失去治疗最佳时机 当事人的侥幸心 是第一次类似行为吗,沉默杀手的特征：,男性多于女性 性格孤冷
6、 大多数时候独来独往 缺乏信任和亲密的家庭和同伴关系 情感冷漠、缺乏热情和同情心 智商可以很高或一般，绝不弱智,沉默杀手特征,既往可有间隙性冲动 常存在对当事人有意义的负性生活事件（学业、品德、人际、情感、自尊） 常存在癖好或成瘾（严重网络、游戏使用、精神活性物质、赌博、性） 特别嗜好（攻击性玩具、艺术作品） 社会支持缺乏（家庭、经济、亲友、同学）,沉默杀手特征,成长史中的创伤（复杂，持续慢性创伤） 家庭破裂 贫困 受到欺凌（躯体或精神方面） 不公正的处分 被羞辱 遭背叛,危机状态 二,女性 ，20岁，在读大专生。 控制不住发脾气，有时哭叫，一天晚饭后，独立走到自家小区楼顶，想一死了之。后想到
7、小时候对自己好的爷爷奶奶，未采取行动，后来访谈发现，患者恐高，不敢往下跳，想到背对高空，戴上耳机，听着歌反跳下去。,进一步了解到，患者发现已怀孕三个月，感到十分恐惧，紧张，整夜不眠，不敢告诉学习老师和同学，更不感独立到医院，孩子一天天在长大，有一天突然心慌气促，四肢发麻，感到要死了，只好告述母亲，母亲十分气愤、痛苦，但也只好陪女儿到医院做了人流,女大学生意外怀孕的危机,当事人：孩子打胎出来，五官已经发育成形，死胎的模样在脑子里挥之不去。我身体十分虚弱，心理充满内疚，罪恶感，十分悲痛。这是我的孩子，是我对不起他，我该受到惩罚。我永远都无法原谅自己。 这是我第二次打胎。我不记得怎么怀上孩子，只记得
8、一次与男朋友吵架后喝了酒，迷迷糊糊醒来，发现男友在睡在我身边。,从小父亲脾气粗暴，动则打女儿，初中时，一次接女儿放学，发现有个男生在后面，认为女儿早恋，当作同学在学校大门扇了女儿耳光，女儿没有哭，第二天离家出走，被父亲找回来，关在家里，几天不让出门，患者用到割腕,初中期间两次服用安眠药被发现 初中未毕业，被送进特训营，封闭管理半年，性格变得敌对，封闭，希望得到人的关系和陪伴，从特训营出来，不想与父母在一起，与一男恋爱，经常与男友吵架，,意外怀孕对女大学生的心理影响,讨论提问：,心理危机早期信号,言语行为信号,消极语言的流露（内容涉及抑郁、恐惧、焦虑，无助、无意义、无价值） 消极行为（放弃过去追
9、求和有兴趣的目标、物品） 自伤，自我毁灭性行为（寻找特殊的地方，生活规律严重失衡，不吃、不睡，多次徘徊于固定地方不与人接触，不参加日常学习及活动、,退缩性行为,社交退缩：不与人接触，不参加日常学习及活动、不与同学、家长、朋友、老师联系，“隐居者”，行为难以预测，违纪违章而无所谓 对个人学业，成绩淡漠 言辞极端或过度自夸自负 懒散、个人形象和卫生差,攻击性行为,言语攻击，辱骂，对同伴人身安全威胁 为极小的事过度愤怒、激惹 行为攻击：肢体攻击、携带或使用攻击工具（尖锐金属、刀、利器） 指向其它物品的攻击：破坏行为、毁物（自己或他人） 冲动行为（指向自己或他人或动物）,特殊行为,谈论或收集“死”“自
10、杀”等话题或网络 离家、离校无目的外出而无外出的行装 “异常”的安静无语 经常失眠，半夜起来并没有目的 烟量增加、大量饮酒、疯狂上网 轻率处理自己平时喜欢的物品 轻率性行为、大量非需求性购物,注意涣散,眼光呆滞，凝视时间显著高于一般人 交流反应迟钝、走神明显 表情怪异、与环境不相称 注意集中困难，自语、自笑 经常出现奇怪的姿势和动作而不知 言语量显著增多或减少,打听与涉及危险的信息,关于药品毒性 讲某某自杀的故事 危险品、危险地点的寻求 谈话脱离现实（空谈）,心理危机的风险因素,遗传因素 60-70%存在遗传易感因素 一级亲属中精神疾病患病率增高 遗传度最高的精神科疾病：双相情感障碍、精神分裂
11、症、重性抑郁症 青春期有过一过性行为异常,家庭环境因素,高情感表达家庭（20世纪70年代英国精神病学家提出，高情感表达家庭子女的精神冲突更大，情绪障碍、精神疾患患病率更高，病情更不稳定、自杀的风险更高 高情感表达家庭的特征 对子女过分的情感卷入、控制 对子女的行为和情绪的高反应性、支配欲更高、不稳定的情绪反应方式，不确定的态度 忽视子女的情感需求,个性因素,边缘性人格、回避性人格、分裂型人格、 反社会人格、自恋性人格、癔症性人格,心理疾患风险显著增加，焦虑、抑郁、精神病 成瘾问题、反社会行为风险增加、,智商、认知因素,极端高智商可能是心理危机的易感因素 缺乏理性和自控思维 认知弹性缺陷、固执、
12、僵化思维 好幻想、内向型思维、自闭 完美主义思维 不成熟的社会知觉,近期的心理社会因素,情感挫折 性伤害（被骗，被强奸、受虐） 重要同伴关系冲突 自我人格尊严严重受挫 经济拮据、贫困 品行问题 严重躯体疾病或躯体伤害,心理危机的风险管理,目标： 早期识别危机信号，早期干预，防治发展为严重精神疾病或造成不良后果 危机分级管理，不同的级别不同的响应 一级预警：已经发生 二级预警：即将发生的危机 三级预警：可能不定期发生,一级预警,已经发生与心理障碍相关不良事件 自杀未遂 难以遏制的自伤行为 对同伴已经造成伤害 威胁、毁坏公共设施及安全行为 明显精神行为异常 失联状态,干预措施,2 小时内紧急干预，
13、包括： 事发人的安全保护 医学或 精神科专科介入 第一时间联系到监护人 精神卫生法行动（是否有强制治疗指针 当事人的心理危机干预 对其他同学的心理干预,危机事件紧急访谈,目的： 评估安全性 评估事件的性质，为进一步处理提供依据 建立与当事人的联结与支持，赢得时间 杜绝更严重的不可挽回的后果,危机事件紧急访谈技术,访谈环境： 当事人及访谈者都应该是安全的 不被打扰，私密性 紧急支持的渠道（电话、救护、专业人员、保卫人员） 咨询室、专门访谈室 有监控系统（举证）,对当事人的紧急干预,稳定化技术 支持与连接 核心行为评估 尽力帮助，提供基本需求 尊重与接纳 陪伴与跟进,危机事件风险管理-自杀风险管理
14、,安全性评估：自杀念头出现的频率，强度 自杀念头是否对人述说 自杀念头是否伴有计划 计划是否具体、详细 是否有过行为 以前是否有过,二级预警,高危个体的发现，危机信号确定而稳定 干预措施： 专业心理咨询师介入 24小时内启动晤谈、全面评估 必要时请精神专科会诊 介入晤谈、评估 心理危机干预,三级预警,多项不稳定早期心理危机信号 干预措施： 进一步评估 心理疏导、专业心理咨询 定期评估直到危机解除,安全性分级处理,已经有过自杀行为，自杀未遂的为一级预警，立即送精神科处理 有自杀意念，计划明确，尝试行动，社会支持缺乏，自杀行为即将发生的可能，为二级预警，立即进行危机干预，强有力的支持，并联系精神卫
15、生服务，确定是否有抑郁症或其它心理疾病 情绪低落，偶有流露自杀观念，心理治疗、定期访谈,危机风险管理中的法律问题,精神卫生法 什么时候需要强制送精神卫生机构 对自身、他人、公共安全构成威胁 谁是是监护人，权益与责任,自杀发生的高危信号,自杀风险评估高风险 当前面临严重或持久的心理社会因素 缺乏社会支持 个人资源缺乏（身体、经济、家庭、亲密朋友、能力、学业、技能） 反复创伤或挫败经历 长期自我封闭，退缩,小结,心理危机是自我功能严重受损，以致行为组织出现障碍 早期信号主要包括认知、情绪、行为、人际关系改变、社会功能有一定受损 心理危机因素与遗传、家庭社会环境、个性特征、社会心理因素、认知能力有关 心理危机风险管理可采纳分级管理，分级响应的原则，达到风险最小化，解除危机,谢谢,
