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1、狂犬病的免疫预防,深圳市疾病预防控制中心林应和,主要内容,病原学 临床表现 流行病学 暴露后处置,概 述 狂犬病俗称“疯狗病”、“恐水症”等，由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的人畜共患的急性传染病，一般由狂犬病犬通过咬伤方式传播，我国属乙类传染病。 特有症状：恐水、怕风、兴奋、咽肌痉挛、流涎等。发病死亡率100%，整个病程短，平均4天，一般不超6天。 潜伏期多为半个月至3个月，99在1年以内发病，1年以上发病虽见报道,但十分少见。,一、病原学,狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。狂犬病毒属于弹状病毒科，病毒外形似一颗子弹，长约180nm,直径75nm,一端为半球形，另一端扁平。,病毒电
2、镜下形态,糖蛋白GP,负链单股RNA,核酸蛋白NP,基质蛋白MP,能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体，中和抗体具有保护作用。,使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。,病毒结构,狂犬病毒的理化特性,狂犬病毒的抵抗力并不强，一般的消毒药、加热、日光中紫外线都可以将其灭活。对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘酒、高锰酸钾、季胺类化合物等敏感；不易被酚或来苏尔溶液灭活。在56度温度下30分钟或在100度温度下2分钟就可以使狂犬病毒完全灭活。 低温能较长久保存病毒。-4以下可以保存几个月-70以下可以保存几年,狂犬病毒的入侵、繁殖,二、临床表现,一
3、般为28 周，多数集中在3060天之间，短于15天或长于1年以上者均为罕见。 网络上流传最长有十几年的，并无明确的文献记录，往往只是患者搞不清暴露时间。 潜伏期的长短，取决于年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素有关。,潜 伏 期,临床表现,狂躁型,麻痹型,病理损伤主要在脑干或更高部位的中枢神经系统。表现为高度兴奋、恐水、怕风，病程进展迅速而凶险。,病理损害主要在脊髓和延髓。无兴奋期和恐水、吞咽困难等症状。,（我国常见）,（印度和泰国常见）,狂躁型临床表现,前驱期：持续24天常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。具有诊断
4、意义的早期症状是在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。 兴奋期：大约13天高度兴奋、极度恐怖、恐水、怕风。体温升高3840。恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水和仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。 麻痹期：一般68小时肌肉痉挛停止，进入全身迟缓性瘫痪，尤以肢体瘫痪较多见，患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸循环衰竭死亡。 全程一般不超过6天,麻痹型临床表现,前驱期与狂躁型无明显区别 无兴奋期和恐水症状，亦无咽喉痉挛、吞咽困难等表现 前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状。麻痹多始自肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。 病程可达10-20天或更长，病死率相对
5、低于狂躁型,三、狂犬病流行病学,宿主与传染源,几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感 自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类动物。 野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主 南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠。 野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼、狐狸等。,我国主要传染源是病犬，流浪犬居多，其次是猫等。 在基本上控制了犬类狂犬病的发达国家和地区,其主要传染源是狐狸、狼、臭鼬、浣熊及吸血蝙蝠等野生动物。,传染源,人是不是传染源？一般认为，狂犬病人因其唾液中所含的病毒量较少，不形成人与人之间的传染。虽然由人传播到人的例子极罕见，但狂犬病人的护理员也要做好个人防护。
6、,近年来，学者发现了无症状带病毒的犬。,埃塞俄比亚：5 只外观健康犬从唾液中分离出狂犬病毒后,存活了339个月。 2010年广东CDC：1833只健康犬脑组织检出病毒2例，感染率为0.11。 1989年北京： 10/29狂犬病死亡病例是被无症状犬咬伤。,随着家庭犬、猫等宠物饲养量的快速增加，宠物越来越成为人感染狂犬病的重要传染源。,传播途径,带毒动物咬伤（最主要途径） 带毒犬的唾液舔舐伤口 宰杀病犬、剥皮、切割等过程 人之间的传播（可能性极小） 组织（如角膜）、器官移植手术 病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口 吸吮伤口,99% 以上的狂犬病由狗咬伤引起,易感人群,不同性别、不同年龄组
7、人群普遍易感。 发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致。,人对狂犬病没有自然免疫力； 受发病动物咬伤抓伤后的发病率为1050%； 伤口的正确处理、高效狂犬疫苗的使用、狂犬免疫球旦白或抗血清的使用，可使发病率降到0.1%以下。,病犬咬伤后是否发病与下列因素有关,咬伤部位头面和颈部、手指靠近中枢神经系统的部位或周围神经丰富的部位，较咬伤四肢发病率和病死率要高，且潜伏期短。 咬伤的严重性: 创口深而大者发病率高。 伤口处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少。 及时、全程、足量注射狂犬疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白者发病率低。 被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。,狂犬病疫
8、情,建国以来全国狂犬病报告发病情况,广东省近17年狂犬病发病情况,深圳市近年来狂犬病发病情况,每年都发生，近年3-6例，散发。 所有病例均死亡 病例以输入性为主，61例本地仅5例 2008年起再无本地病例 绝大部分患者没有注射疫苗和免疫制剂有明确记录仅3例，占5.5%,深圳市狂犬病疫情特点,四、狂犬病暴露后处置,狂犬病暴露后处置,依据：狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版） 程序：1、伤口处理2、免疫接种,狂犬病暴露定义,被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物 咬伤、抓伤 舔舐粘膜或者破损皮肤处 开放性伤口、粘膜 接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织,暴露分级释义,WHO和我国
9、均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： I级暴露：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤，无需进行处置,II级暴露：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级受伤但没有出血，立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,III级暴露：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜
10、被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,注射疫苗和被动免疫制剂,深圳市狂犬病人群暴露监测情况,深圳市狂犬病人群暴露伤口处置情况 （2005-2013年）,伤口处理,清创,冲洗,消毒,用20%肥皂水与清水交替冲洗，15分钟,伤口较深时应进行灌注清洗 注意特殊部位的清洗 伤口原则上不包扎,犬伤与普通外科伤口处理不同点,免疫接种,知情同意告知,应告知伤口分级、该如何处理 疫苗或免疫制剂的品种、作用、不良反应以及注 意事项等 询问健康状况 接种程序,狂犬病疫苗接种程序,0,7,28,0,3,7,14,28,0,7,21,2针,暴露前,暴露
11、后,五针法,四针法,再次暴露后的疫苗接种 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1 年。 在免疫接种过程中再次暴露 继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量 全程免疫后半年内再次暴露 一般不需要再次免疫 全程免疫后半年1年内再次暴露 于0、3天各接种1剂疫苗 在13年内再次暴露 于0、3、7天各接种1剂疫苗 超过3年 全程接种疫苗,先进行彻底的伤口清洗,疫苗接种,剂量不分体重和年龄，每针次均接种1 个剂量，儿童一样 接种部位上臂三角肌肌内注射，2岁以下大腿外侧肌肉禁止臀部注射 禁忌症：暴露后无暴露前的遇急性病期、神经系统疾病等推迟 哺乳期、妊娠期妇女、免疫规划期内儿童正常接种
12、,疫苗接种注意事项,尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受 原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射 只要未发病，不管暴露多久都可以接种疫苗 适当延迟可以顺延继续接种前2或3针不超过2天,每次接种后留观1530分钟！,被动免疫制剂接种,被动免疫制剂的使用原理,疫苗产生抗体时间 狂犬病病毒中和抗体自第7 天开始达到可检测水平，1014 天体内抗体滴度达到保护性水平。 疫苗接种的早期，体内尚未产生足够滴度的中和抗体。 早期中和病毒 狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。 狂犬病被动免疫制剂的半衰期为142
13、1 天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。 狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用 可以最大限度地防止狂犬病的发生。,抗狂犬病血清或免疫球蛋白的作用,使用抗狂犬免疫球蛋白的原理 (RIG)20,21,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病危险区域，需要被动免疫(RIGs),安全区 (active immunization),WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（710天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。,伤口内先滴数滴，然后距伤口缘约0.51cm 处进针进行浸润注射。避免直接从伤口
14、内进针，以免将病毒带入深部组织。 进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)，避免多次重复进针。,每1kg体重注射20IU,（任何情况下狂犬病人免疫球蛋白均不应超剂量使用）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿） 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。 注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3 倍稀释）后再进行浸润注射。,注意事项 注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。 暴露后
15、7 天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7 天后则不主张注射被动免疫制剂。 注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。 剩余部分注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。,询问动物暴露史、检查伤口,伤口处理（冲洗、清创、消毒）,询问病史、狂犬病疫苗接种史、过敏史,告知受种者或者其监护人所接种疫苗（或免疫血清）的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，要求受种者或其监护人填写接种知情同意书并签名同意,按程序进行疫苗接种，必要时注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白,填写广东省狂犬病暴露人群门诊登记表 注明下次狂犬病疫苗接种时间并交代医嘱,接种后观察患者1530分钟,做好接种后疫苗和器材的处理,及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报,谢谢！,
