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1、,如何做好患者的护理评估,护理评估,病情观察和护理评估是护士最主要的临床能力 找准问题是高级护理实践的基础 培养解决问题的临床思维 精细护理是建筑在科学护理的基础上的 核心问题：改善患者的结局 循证护理改善患者的结局：手术备皮或压疮护理,提出问题？,1、评估的原则 2、评估工具的方法 3、评估结果的运用 4、如何培养管床护士的评估能力,评估的分类,症状、体征评估： 呕血与黑便的评估 系统评估： 危重患者的评估,常见症状及护理诊断,呕血与黑便 便血 黄疸 腹泻,体液不足 组织灌注量改变 焦虑 不舒适 自我形象紊乱 腹泻 有营养失调的危险 低于机体需要量,呕血与黑粪,昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，
2、1h后疼痛缓解。今晨解柏油样黑便，1次，约600g，呈糊状，伴口渴，无呕血，即来院急诊。,病史：,呕血与黑粪,3月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛赛克等治疗，1周后症状消失，即自行停药。 2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在餐后3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。,病史：,呕血与黑粪,病人，男性，45岁，今晨解柏油样黑便，约600g，呈糊状，即来院急诊。 PE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齐，腹软，全腹无压痛，未及肿块，收治病房。,最可能的医疗诊断？ 最重要的3个护理问题？,呕血与黑粪,消化性溃疡伴上消化道出血
3、 经治疗后症状消失， 1周后大便OB（）,Case StudyNursing Diagnosis,体液不足(fluid volume deficit) 合作性问题：出血 活动无耐力(activity intolerance) 知识缺乏(knowledge deficit) 处理治疗计划不当/无效（management of therapeutic regimen, ineffective),以上部位,上消化道出血,屈氏韧带,病变出血,血液自口腔呕出,呕血与黑粪,消化器官- 食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰,呕血的颜色,鲜红色 暗红色 咖啡色 血红蛋白 胃酸作用 酸化正铁血红蛋白,呕血与黑粪,关系
4、：呕血 黑粪 黑粪 呕血,黑粪： -部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便。,呕血与黑粪,肠道内： 血红蛋白 + 硫化物 = 硫化亚铁,结合,形成,一、消化系统疾病 食管疾病- * V曲张破裂、U、Ca、食管炎、 食管黏膜撕裂、异物 大量呕血- V曲张破裂、异物戳穿主动脉 胃及十二指肠疾病- * PU、胃炎、* Ca、* V曲张破裂、 *急性胃黏膜损害、脱垂等,呕血与黑粪,病 因,病 因,呕血与黑粪,一、消化系统疾病 肝胆道疾病- 肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂、肝癌 胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术 胰腺疾病 胰腺炎合并脓肿、 Ca破裂 纵隔疾病 纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道,呕血与
5、黑粪,病 因,二、全身性疾病 血小板减少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE 等 三、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等,呕血的主要四大病因：,消化性溃疡 食道胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡） 胃癌,是否为上消化道出血,呕血的判断 鉴别： 口腔、咽、鼻出血、 呼吸道出血（咯血）,呕血与黑粪,咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺癌、 U、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性 底静脉曲张 出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出、或喷射状 血色 鲜红 棕黑/暗红，偶鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱度 碱性
6、 酸性 黑粪 无，咽下可有 有，持续数天 血后痰性状 痰中带血，持续数日 无痰,是否为上消化道出血,黑粪的判断 陈旧性 假性 药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药 食物：动物血、肝等,呕血与黑粪,颜色和出血量的关系,呕血 胃内存血250300 ml 量大，停留短 鲜红色、暗红色 量小，停留长 咖啡色 便血 隐血（+） 5070 ml/d 肠道停留时间长 喑红色 量大，停留时间短,呕血与黑粪,出 血 量 估 计, 500 ml 头晕、眼黑、HR可加快（体位改变） 1000 ml 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 （轻度休克）冷汗、BP 、HR增快、尿量减少 1500 ml 神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀 （
7、中度休克） 静脉下陷、尿量更少 2000 ml 意识模糊、昏迷、严重紫绀 （重度休克） 呼吸困难、无尿,呕血与黑粪,其 他 相 关 因 素,* 出血部位、速度（幽门） * 病因、诱因 * 是否停止出血 * 心理变化：新、老患者，家属，突发 ，性格，对疾病认识程度,呕血与黑粪,Nursing Assessment Point,呕血 上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红 色、或伴有黑便 贫血 头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、 食欲 不振 等 循环 取决于出血速度、出血时间、出血量 衰竭 病人的一般状况（有无贫血、年龄等） 发热 38.5，出血后35天，少数与感染有关 血液学改变 早期不明显-血液
8、稀释-血红蛋白下降,呕血与黑粪,伴随症状,上腹痛 中青年：规律性腹痛 PU 中老年人：无规律性腹痛，消瘦胃癌 肝脾肿大 肝硬化、肝癌 休克、败血症、创伤、手术、精神因素、 脑血管意外、心衰 应激性溃疡（急性胃粘膜病变）,呕血与黑粪,常 见 护 理 诊 断,*体液不足（合作性问题） *组织灌流量改变（血容量减少） *活动无耐力（贫血） *恐惧（大出血） *潜在并发症（合作性问题）: 休克 *知识缺乏,呕血与黑粪,体液不足（护理诊断） 潜在并发症：出血（合作性问题）,没有禁食的个体 处于血管内、细胞间质或细胞内 脱水状态,体液不足,潜在并发症：出血 特征,主要特征（一定存在，一个或以上） 经口摄入
9、液体量不足；体重减轻； 摄入与排除呈负平衡；皮肤粘膜干燥 次要特征（可能存在） 血清钠升高；尿量增加或减少； 尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降； 口渴、恶心、食欲不振,体液不足,相关因素,病理生理因素 与尿量增多有关： -未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素控制的尿崩症 与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸发有关 与以下原因引起水分丧失有关： -高热或代谢率增加；不正常的流失 （伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻,体液不足,相关因素,情境因素（个体的，环境的） 与呕吐/ 恶心有关 与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏 与怪异的饮食方式有关 与高溶质管喂有关 与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和
10、疲乏 与天气过热/阳光，干燥有关 与引流管排量过多有关 与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关 与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关,体液不足,相关因素,成熟因素 婴/幼儿期 与脆弱性增加有关，继发于：体液储存能力差和尿浓缩能力低下 与脆弱性增加有关，继发于：体液储存量减少和感觉口渴的能力降低,体液不足,预期结果标准,个体将能够： 1增加液体摄入量最少2000毫升（除非有禁忌证）。 2叙述在应急或高温情况下摄入量增加的需要。 3维持尿比重在正常范围。 4无脱水的症状和体征。,组 织 灌 注 量 改 变,组织灌流量改变,个体 处于或有危险处于 毛细血管氧和水平下降 一种状态,周围组织灌注量改
11、变,周围组织灌注量改变,个体 处于或有危险处于 由于毛细血管氧和水平下降 而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少 一种状态,主要特征,周围组织灌注量改变,出现下列情况中的一种 跛行、持续性疼痛、 休息痛（动脉的） 动脉脉搏 减弱或没有 皮肤颜色异常 苍白、反应性充血（动脉的） 青紫（静脉的） 皮肤温度异常 变冷（动脉的）变热（静脉的） 血压下降（动脉的） 毛细血管再充盈 超过3秒钟（动脉的）,次要特征,周围组织灌注量改变,水肿（静脉的） 感觉功能异常（动脉的） 运动功能异常（动脉的） 组织营养异常（动脉的） 指甲变硬变厚 脱发 不能愈合的伤口,相关因素,病理生理因素 与由下列引起的血流流动受损有
12、关： 小动脉硬化、雷诺病综合征、静脉曲张、动脉血栓形成、肝硬化等 糖尿病 高血压 血液恶病质 肾功能衰竭 癌症肿瘤,治疗因素 与不能活动有关 与侵入性导管有关 与压力或勒缢有关 与血管创伤有关,周围组织灌注量改变,相关因素,周围组织灌注量改变,情境因素（个体的，环境的） 与子宫扩张对外周循环有关 与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关 与坠积性静脉淤滞有关 与低温有关 与烟草引起的血管收缩有关 与脱水引起的循环血量减少有关 与持重时肌肉群压迫有关,危重患者的评估,三个知道与六个具备 快速评估与系统评估 日常护理与并发症护理,什么是危重症？,发病急骤 病情危重 预后难料,什么是重症监护室（ICU）
13、？,三“集中” 集中危重症患者进 行救治 集中先进抢救仪器 设备 集中有丰富抢救经 验及监护救治 技术医护人员,什么是重症护理？,重症护理 （intensive care） 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估” “动态评估”,危重症患者的评估,,体温低于35
14、或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管
15、收缩剂:使SpO2测值下降。,快速评估血糖,更多的并发症 和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显,降低感染及脏器 功能衰竭的发生率,减少机械 通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕三种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,危重症患者的评估,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀,系统评估呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音,
