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1、践行非小细胞肺癌循证之路,主要内容,1、肺癌相关知识简介 2、肺癌术后辅助化疗 地位确立 方案选择 目前研究,肺癌背景知识,肺癌发生于支气管粘膜上皮，又称支气管肺癌 是世界上最常见的恶性肿瘤之一 目前为全球首位恶性肿瘤死亡原因 多数病人确诊年龄为35-75岁，发病年龄高峰为55-65岁 到2025年，我国每年新增肺癌病例将超过100万，成为世界第一肺癌大国。,肺癌的发病因素,吸烟，70-87%的肺癌患者与吸烟相关 放射性暴露因素 环境或职业暴露因素 石棉 氡(采矿或室内装修材料接触) 被动吸烟 大气污染（PM2.5） 遗传/家族性因素,吸烟与肺癌的相关因素,吸烟的数量 （400支/年） 开始吸
2、烟的年龄（小于20岁） 香烟的种类（焦油、烟碱的含量和是否使用过滤器） 吸入的深度 性别（女性吸烟者得肺癌的几率是男人吸烟者的两倍）,成年女性体内有一种被称为CY1P1的酶，这种酶能够使香烟中的致癌物质活化。,肺癌的临床表现,早期缺乏典型症状 常见症状 原发肿瘤引起的首发症状占27% 刺激性咳嗽 咯血 胸痛 呼吸困难 远处转移病灶引起首发症状者占32% 声嘶 骨痛 胸腔积液 上腔静脉压迫综合症 10%20%的肺癌患者副肿瘤综合征,肺癌筛查与诊断,当前最常用的筛查手段是 胸部X线片 最重要的检查是 胸部CT检查 其他检查包括 痰液细胞学检查 支气管镜检查 经皮粗针穿刺活检 PET-CT扫描、MR
3、I,病例分享,患者xx，男性，51岁，既往史：“心律失常”7年。个人史：吸烟史30余年，约20支/天。家族史：父亲因胃癌病故，母亲患食管癌。2014年体检行胸部CT，未见明显异常。2015-05-25体检行胸部CT：右肺上叶占位，最大直径2.5cm。,Whats happend?,低剂量CT筛查可使肺癌高危人群受益,Peter B. Bach, et al. JAMA 2012 Jun 13;307(22):2418-29,肺癌临床诊断现状是大约2/3肺癌患者就诊时已为晚期，肺癌5年总体生存率仅有16左右 如能在肿瘤早期阶段(尤其是I期肺癌)进行手术切除，肺癌5年生存率可提高到80 如何提高肺
4、癌早期诊断率成为改善患者预后的重要议题,美国33个医学中心进行的美国国立肺癌筛查研究（NLST）， 结果发表在2011年8月新英格兰医学杂志（N Engl J Med 2011, 365: 395）。,低剂量螺旋CT：与常规CT扫描条件(180220mA)相比，使患者所受的X线照射剂量下降了80甚至更多；受34次胸部低剂量CT检查，仅相当于1次常规胸部CT的辐射量，这样大大减少了X线对人体可能造成的损伤。,NLST试验,National Lung Screening Trial Research Team ， Radiology: Volume 258: Number 1January 201
5、1,高危患者 55-74岁 吸烟者或曾经吸烟者(戒烟15年内) 吸烟史30包/年筛查流程 每例受试者随机进入两组：在基线，第一年末和第二年末(共3次)接受低剂量CT或胸部X射线检查，并随访5年,NLST研究结果：降低死亡率,The National Lung Screening Trial Research Team, N Engl J Med 201110.1056/nejmoa1102873,与胸片相比，LDCT使肺癌死亡率降低了20%（P=0.004） 早期检测能降低肺癌死亡危险，体现了肺癌筛查意义 NLST研究报告被业界誉为“足以影响肺癌历史的为数不多的重要文献之一,病例分享,CT 手
6、术,患者于2015-6-10在省四院行右上肺切除术，术后病理：肿物2.52.01.5cm.浸润性腺癌，脏层胸膜受累。支气管残端（-）。淋巴结：1/24转移。,肺癌NSCLC分期,Detterbeck FC, et al. Chest, 2009, 136:260-271.,诊断：右肺上叶腺癌b期（T2bN1M0）,患者手术顺利，那么术后治疗如何选择？ 1、随访观察？ 2、单纯化疗？ 3、单纯放疗？ 4、放化结合？,辅助化疗地位及方案的确立,辅助化疗的历史,1991年：国际专家组认为 NSCLC的术后辅助治疗获益不明确，只能作为试验目的 基于既往30余年间的50项总计入组10000例患者的研究结
7、果 1995年：NSCLCCG（非小细胞肺癌协作组）荟萃分析 含顺铂辅助治疗能获益,Holmes EC, et al. Lung Cancer 1991; 7:11-13. NSCLC collaborative group. BMJ 1995; 311:899-909.,NSCLC术后辅助的新篇章 IALT研究,NEJM 2004 Jan 22 ;350:351-60,1995-2000年，33个国家148个中心1867例NSCLC术后患者,IALT研究结果,HR:0.86(95%CI 0.76-0.98),HR:0.83(95%CI 0.74-0.94),NEJM 2004 Jan 22
8、;350:351-60,OS,DFS,IALT研究的意义,第一个证实肺癌术后辅助化疗有益而且有统计学意义的研究首次肯定了含铂两药方案术后辅助化疗可提高4.1%的5年生存率，尽管获益不大，但的确有统计学和临床意义。,JBR-10研究,加拿大N EJM 352;25,June 23,2005,研究结果 OS与RFS,N EJM 352;25,June 23,2005,JBR-10研究意义,第一个对所有患者采用第三代化疗药的临床试验是迄今为止辅助化疗提高生存率（15%）最高的报道术后长春瑞滨+顺铂辅助化疗可以显著提高生存率,Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2008; 2
9、6:3552-3559.,LACE荟萃分析,辅助化疗地位的确立: LACE荟萃分析,HR=0.84 95%CI=0.78-0.91 P4cm) 推荐术后II期和IIIA期患者使用以顺铂为基础的辅助化疗,指南对 I 期辅助治疗的建议,Pisters, et al. J Clin Oncol 2007; DAddario, et al. Ann Oncol 2009; NCCN guidelines v 2.2012,if surgical margins are positive, repeated resection or radiation therapy if surgical margi
10、ns are positive, repeated resection chemotherapy, or radiation therapy chemotherapy poorly differentiated tumour, vascular invasion, wedge resection, minimal margins, tumours 4cm, visceral pleural involvement, Nx,ASCO ESMO adjuvant chemotherapy not recommended NCCNa,ASCO: adjuvant cisplatin-based ch
11、emotherapy not routinely recommended ESMO: adjuvant cisplatin-based chemotherapy may be considered if tumour 4cm NCCNb: adjuvant cisplatin-based chemotherapy may be considered in high-risk patientsc,ASCO: ESMO: NCCNa,Pisters, et al. J Clin Oncol 2007; DAddario, et al. Ann Oncol 2009; NCCN guidelines
12、 v 2.2012,For T2b N0: if surgical margins are positive, repeated resection chemotherapy, or radiation therapy chemotherapyFor other TNM with positive margins, repeated resection + chemotherapy, or chemoradiation + chemotherapyFor T3 N0: treatment options depend on location of tumour, possibly includ
13、ing pre-operative (neoadjuvant) therapy,adjuvant cisplatin-based chemotherapy recommended,指南对 II 期辅助治疗的建议,Pisters, et al. J Clin Oncol 2007; DAddario, et al. Ann Oncol 2009; NCCN guidelines v 2.2012,For T13 N2: if surgical margins are positive, chemoradiation + chemotherapyFor other TNM: treatment o
14、ptions depend on location of tumour, possibly including pre-operative (neoadjuvant) therapy,ASCO: ESMO: NCCNa: adjuvant chemotherapy + radiation therapy recommended,adjuvant cisplatin-based chemotherapy recommended,指南对 IIIA 期辅助治疗的建议,辅助治疗的新探索,安全低毒第四代化疗药物 培美曲塞 靶向治疗能否用于辅助治疗 EGFR抑制剂,综合治疗,综合治疗=手术+放疗+化疗+分子靶向药物治疗,综合治疗=规范化+个体化,辅助化疗方案选择：2015年NCCN指南,患者张玉治疗计划：DP4周期+生物治疗4周期,小 结,低剂量CT筛查可使肺癌高危人群受益 对于IA期NSCLC患者，不推荐辅助化疗 IB期患者是否提倡辅助化疗仍存争议(高危因素) 推荐术后II期和IIIA期患者使用以顺铂为基础的辅助化疗,感 悟,肿瘤学飞速发展，曾经的规范诊治方式，现在看来可能已经不再规范化临床医师必须不断学习，不断更新自己的思维和知识，做到与时俱进，让患者接受最合适、最规范化的治疗,感谢聆听,
